segunda-feira, 6 de abril de 2020

CORONAVÍRUS - PARTE IV



Olá, colegas. Se você ainda não leu, sugiro a leitura da primeirasegundaterceira parte.

POR QUAL MOTIVO IR TÃO A FUNDO NESSE TEMA?

Nas três primeiras partes, foi feito como primeiro tópico em todas elas um aviso de que não sou médico, nem especialista, e nem pretendo fingir que sou um.  Neste artigo, começo com uma indagação diversa, por qual motivo pesquisar tanto sobre esse tema?

Há algumas razões. Primeiramente, e isso ficou muito claro depois que larguei o cargo de Procurador Federal, eu sou sincera e genuinamente atraído pelo conhecimento. Eu gosto de ler, ouvir entrevistas de pessoas bem informadas e refletir sobre uma variedade de tópicos. Eu realmente gosto disso. Há pessoas, talvez a maioria, que não apreciam muito uma procura tão incessante, pois tem outros interesses, e não há nenhum mal nisso.

Em segundo lugar, e um tanto quanto ligado ao primeiro motivo, o meu prazer de ler e entender mais sobre alguma cosia é diretamente associado ao meu interesse direto sobre o tema. Ultimamente, eu tenho devotado bastante energia para entender mais sobre minha própria saúde, e como envelhecer, na medida do possível, com um corpo e mente saudáveis. Portanto, o tópico sobre a doença COVID19 me interessa nessa perspectiva.

Um terceiro motivo é de ordem pessoal e familiar. O quão perigoso isso pode ser para a minha saúde e da minha família? O quão perigoso pode ser para a ordem social da cidade em que vivo, e de um ponto mais geral ao país como todo?

Por fim, e esse de ordem mais prática, é porque eu tenho interesse financeiro e alguns projetos em andamento que foram impactados pela crise atual.  Eu tenho uma participação razoável numa empresa que estava já em conversas adiantadas com fundos de investimento venture capital para um aporte bem razoável na mesma, e havia um horizonte extremamente promissor. Também tenho uma obra imobiliária de grande porte, ao menos para mim, em andamento, e aí o que fazer?

Eu estava alheio a essa crise do Coronavírus.  Mas, ao ouvir um podcast do Joe Rogan com um especialista há 20-25 dias, foi como uma martelada na minha cabeça. Horas depois, eu percebi que a minha empresa iria falir, e dois dias depois foi criado “um gabinete de crise” na companhia. E desde então eu venho vorazmente consumindo informações de diversas fontes sobre essa crise, até para saber o que fazer. 

A coisa está sendo tão rápida que a minha empresa em uma semana mudou o foco, e talvez possamos ter entrando num mercado novo e ser o primeiro do país a fazer um determinado tipo de serviço. Talvez consigamos sobreviver, e se isso ocorrer, quando essa crise passar em 6-9 meses, a nossa concorrência provavelmente estará devastada, quebrada ou muito enfraquecida (o ramo de atuação é diretamente atingido pela crise), e talvez nós possamos até nos transformar em 18-24 meses em players poderosos do mercado, talvez com uma valuation de centenas de milhões de reais. Talvez em 12 meses tenhamos quebrado , também é uma possibilidade, mas estamos nos esforçando muito e pensando estrategicamente para que isso não ocorra.

Isso só está sendo possível com estratégia, com a criação de um modelo mental para essa crise, e para isso, ao menos para mim, é preciso ir fundo, é preciso ter várias peças desse complexo quebra-cabeças, e para isso é preciso ler, refletir, estudar, e ir para muito além de fontes óbvias.  Por todos esses motivos, eu compartilho uma parte do que venho estudando e refletindo sobre essa crise para que as demais pessoas possam utilizar como um guia para elas mesmas fazerem as suas próprias reflexões e decisões de forma muito mais consciente.

Ah, e o Governo Brasileiro criou um gabinete de crise dias depois de a minha micro empresa ter “criado” um “gabinete de crise”, isso demonstra o quão bem estamos sendo administrados nesse país.

OS DOIS MODELOS VINDOS DA INGLATERRA E A PERGUNTA QUE VALE TRILHÕES E TRILHÕES DE DÓLARES

Eu, sinceramente, não entendo porque a expressão “essa pergunta vale um milhão de dólares” ainda não foi modificada. Um milhão de dólares é bastante dinheiro, mas na época atual não representa muito. Ousaria dizer que até um bilhão de dólares, a depender da questão e dúvida, não seria uma expressão coerente. Para a pergunta desse tópico, o correto seria falar “e essa é a pergunta de 10 trilhões de dólares”. Sim, com um T bem grande no início.

No dia 16 de março, o famoso Imperial College de Londres lançou um artigo (1) onde propunha uma modelagem para o número de mortos na Inglaterra, bem como nos EUA, numa gama variada de cenários para o COVID19. Dizem que foi esse relatório que mudou a opinião do Trump de certo “menosprezo” para a ameaça SARS-COV-2, bem como próprio governo da Inglaterra que estava encaminhando-se para uma estratégia de herd imunity (mais sobre esse conceito adiante nessa série). O Imperial College no relatório previa que se nada fosse feito poderiam morrer mais de 2 milhões de americanos nos EUA e mais de 500 mil ingleses.

Antes de tudo, uma palavra sobre modelos. Modelos são inerentemente falsos, eles não correspondem a uma representação fidedigna da realidade. Modelos são apenas aproximações, ou tentativas de aproximações de um entendimento sobre a realidade de algum fato. Esse modelo do Imperial College não é diferente. Se alguém tiver a paciência de ler até o final, vai observar que são feitas inúmeras assunções, desde o grau de contágio dentro de escolas, a pontos onde medidas de supressão deveria ser iniciadas (como, por exemplo, 200 internações semanais em UTI por COVID19). Sério, são muitos inputs no modelo que podem se mostrar errôneos, otimistas ou pessimistas demais.

Tendo isso em mente, o relatório basicamente traça a seguinte conclusão: baseando-se numa taxa de mortalidade de 0.9%, e de que 4.4% de pessoas serão hospitalizadas e de que dessas pessoas 30% vão precisar de ventilação mecânica, eles criaram diversos cenários para o caso de não for feito nada, e cenários para diversas outras ações (fechamentos de escolas, quarentenas, etc, etc). Produziram então o já famoso gráfico, citado inclusive pelo agora famoso biólogo Atila (citado na primeira parte):

O famoso gráfico, com diversos cenários baseado em diversas medidas de restrição de liberdades

A primeira vez que vi esse gráfico, rapidamente notei que em nenhum dos cenários a capacidade de leitos de UTI para a Inglaterra seria remotamente suficiente. Porém, pelo achatamento da curva de contágio, a sobrecarga no sistema de saúde seria/será imensa, mas menor do que se não fosse feito nada, e isso teria o condão de diminuir sensivelmente o número de mortos (mais sobre isso em outro tópico, sobre o outro gráfico desse mesmo estudo que quase ninguém olhou).  Portanto, não tem jeito, é o vírus é altamente contagioso, o índice de internação é alto, e é preciso fazer medidas de mitigação e supressão.

Há, porém, no que já se denominou chamar de “céticos” em relação à suposta histeria injustificada em relação a esse vírus, outra linha de raciocínio.  No dia 24 de março, portanto há mais ou menos 10 dias, uma análise, não oficialmente publicada à época, feita por alguns cientistas da prestigiosa universidade Oxford que pinta um cenário bem diverso do agora já famoso relato da Imperial College.

A análise (2), basicamente, chega à conclusão de que até meados de março era possível, um dos cenários analisados, de que 50-60% da população da Inglaterra já poderia ter sido infectada pelo SARS-COV-2.  Eu li por cima essa análise, e como tem bastante matemática, não sou capaz de criticar de maneira criteriosa o modelo deles. Especialistas, porém, o fizeram. Se algum leitor tiver interesse é possível consultar a análise curta de alguns experts sobre essa modelagem (3) ou uma crítica mais ampla e extensa (4).

E por qual motivo se essa análise for verdadeira, ou nem que seja parcialmente verdadeira, isso seria um game changer, uma mudança total em como os governos e indivíduos estão lidando com essa crise? O motivo é muito simples.

Se 50-60% da população inglesa já tivesse sido infectada em meados de março, isso significa que a doença COVID19 é algo mais brando, em mortalidade, talvez até mesmo do que uma gripe. Por qual motivo? Isso significaria que a  esmagadora mioria das pessoas infectadas seriam assintomáticas, logo, elas não teriam sido testadas e identificadas (sobre testes talvez num próximo artigo), sendo que a mortalidade de 2-3% seja na verdade algo em torno de 0.01% dos infectados. Além do mais, já haveria quase Herd Imunity da população inglesa, não fazendo nem mesmo sentido medidas mais agudas de isolamento social, o que dirá quarentenas. Essa seria talvez a melhor notícia para a humanidade, bem como pouparia trilhões de dólares de riqueza, bem como o sofrimento humano seria muito menor, mas muito menor, do que é previsto por alguns.

Quem está correto? Talvez a resposta more em algum lugar entre esses dois modelos. Eu, apesar de não ser um especialista, tenho certa dificuldade de conciliar essa análise do grupo de Oxford com o simples fato de que não faria muito sentido uma curva de aceleração de mortes em tantos lugares do mundo, em tempos diferentes (mas em questões de semanas), se o vírus já estivesse há meses infectando quase toda a população. Por qual motivo, as pessoas começariam a chegar aos hospitais de NY às centenas com sintomas de crise respiratória aguda apenas na última semana, se o vírus já tivesse infectado, durante meses, quase toda população local?  Para mim, não faz o menor sentido, mas não deixa de ser uma possibilidade, e a ciência e o entendimento da realidade avançam quando todas as premissas são postas a teste e questionadas.

Há uma forma de saber quão correta ou errada é essa análise de Oxford, e essa é a pergunta que vale trilhões de dólares: testar parcelas significativas da população e ver se as mesmas possuem anticorpos específicos (especialmente do tipo IgM e IgG) para o SARS-COV-2. Se depois que esses testes forem aplicados, uma parcela significativa da população apresentar anticorpos específicos, quer dizer que o vírus foi extremamente eficiente e contagioso, mas que quase todo mundo nem mesmo sentiu. Se as pessoas não tiverem anticorpos específicos, significa que a maioria da população não foi exposta ao vírus.

Mesmo que não sejam 50%, se for 15% das pessoas, isso significa que a letalidade e a necessidade de hospitalização por causa desse vírus são muito menores do que se imagina. Além do mais, se mesmo um percentual pequeno da população já possuísse imunidade (a questão da imunidade será tratada em momento específico), isso significa que um retorno das atividades pudesse ser feito de forma muito mais segura, eficiente e “científica” (não essa piada de "isolamento vertical").

Minha empresa foi selecionada, junto com outras startups, para participar de uma mentoria com especialistas. Pela crise, essa mentoria está sendo feita via internet, e a palestrante do dia anunciou que tinha saído um estudo numa cidade italiana mostrando que 70% das pessoas já teriam anticorpos. No mesmo momento eu quase dei um pulo da cadeira, e falei “O quê??”. Imediatamente, pedi que ela me mandasse o estudo, pois isso mudaria tudo e seria uma prova de evidência muito forte que o “modelo Oxford” estaria correto.

Ela me enviou. E aqui a diferença para quem, mesmo leigo, já está acostumado a ler estudos científicos, e perceber as limitações deles, e quem somente lê as informações de forma mais passiva e acrítica. Não se tratava de um estudo, mas sim de uma notícia traduzida de uma notícia italiana. 

Se os números forem corretos, o que aconteceu foi que uma vila pequena do norte da Itália (epicentro, portanto, do foco mais forte de infecção do país) com o bonito nome de Castiglione D´Adda pediu a população que doasse sangue, pois é de se esperar que no meio de uma crise de internações hospitalares falte sangue para quem precisa. 

Pois bem. Analisou-se a amostra de sangue de 60 pessoas, e em 40 delas aparecia a presença de anticorpos contra o SARS-COV-2, ou seja, aproximadamente 65% das pessoas nessa amostra já teriam sido infectadas. “Uau, o modelo Oxford está certo, então! Crise resolvida ou muito amenizada”.  Calma, pequeno Padawan. Esse é um dos problemas de não se ter uma noção, mínima que seja, sobre estatística e como analisar dados. É isso que leva as pessoas a ficarem compartilhando “curas milagrosas” como a Hidroxicloroquina, etc (que pode vir a ser uma droga eficaz em certos cenários e há estudos em andamento, vide parte III dessa série).

Conforme dados da reportagem em português, a população dessa vila consiste em 4.500 pessoas.  Dessas, 190 detectaram positivo para a doença, e 80 delas até o começo de abril teriam falecido.  E, então, qual modelo explicaria melhor esses dados ? 

Primeiramente, o exemplo de 60 pessoas é um sample size (tamanho amostral) muito pequeno. Além do mais, a vila pode ter características genéticas, o que seria de se esperar de uma vila pequena, muito parecidas, o que talvez não representaria de forma correta uma amostra maior da diversidade genética da população italiana. As pessoas ao doarem sangue disseram, conforme reportagem, que não sentiram nada, não tiveram nenhum sintoma, mas isso é uma declaração da própria pessoa, ou seja não houve uma avaliação médica para saber se reste realmente foi o caso. Portanto, não se trata de um estudo, mas sim de um caso anedótico.

Entretanto, se deixarmos isso tudo de lado, e analisarmos apenas os números, algo mais sombrio aparece. Se havia apenas 190 pessoas diagnosticadas com COVID19 na pequena vila, e 80 delas já teriam falecido, isso significa que a letalidade do vírus seria maior do que 40% (80/190), o que não faria muito sentido, já que a letalidade seria maior do que o Ebola. Se este fosse o caso, a humanidade não acabaria, mas um apocalipse aconteceria no mundo. Então, é evidente que deveria haver mais casos de pessoas infectadas que não foram testadas.

E por qual motivo não foram testadas? Há um problema gigantesco de falta de testes PCR que medem não os anticorpos, mas sim a carga viral diretamente, e isso era ainda mais agudo algumas semanas atrás. Então, com certeza só os italianos com sintomas mais graves e agudos estavam sendo testados para medir a carga viral. Mas, se levarmos em conta que 70% das pessoas já teriam sido infectadas, e que, portanto, teria sido estabelecido herd imunity naquela localidade, raciocinemos sobre os números.

Se 70% das pessoas foram infectadas na pequena vila de Castiglione D´Adda, isso significa que 3.150 pessoas se infectaram. Dessas, 190 foram efetivamente detectadas como infectadas pelo vírus. Presume-se, por uma questão de escassez de teses, que essas pessoas apresentaram sintomas agudos da doença, sendo que muitos morreram (80), muitos precisaram de UTI, e talvez haja ainda alguns em estado crítico.  É possível que o número de mortes de 80 não seja a contagem final, é possível que seja algo em torno de  100 ou 110, mas vou raciocinar com “apenas” mais 10 mortes.

Aonde se chega? Isso significa que a mortalidade do SARS-COVID-2, a nível populacional, seria de incríveis 2% (90/4500), e o índice de letalidade da doença seria de enormes 2.85% das pessoas infectadas. Ora, o que se tira desses números é que essa pequena vila praticamente colocou em prática a estratégia, mesmo que inconscientemente, de herd imunity sem qualquer mitigação temporal, o que fez com que uma parcela da população fosse infectada toda ao mesmo tempo, ocasionando um grau de letalidade em toda população de 2%. É possível que isso tenha ocorrido, já que conforme rápida pesquisa, um dos primeiros casos de COVID19 foi justamente nessa pequena vila (6).

Para se ter uma ideia, se este número fosse aplicado ao Brasil, isso significaria um número de morte de inacreditáveis  mais de 4 milhões de pessoas (2% da população). Se eu acredito que esse seja o caso? Muito provavelmente não. É apenas uma vila pequena e não se podem estender conclusões de uma amostra tão pequena, e seria uma extrapolação grosseira e incorreta, mas com certeza é algo a se observar o que pode vir a acontecer quando nenhuma medida de mitigação ou supressão é feita.  Logo, essa reportagem, na verdade parece ser contrária ao “Modelo Oxford”.

Hoje de manhã (06-04-2020), achei uma informação bem interessante. Um condado do Colorado está fazendo testes massivos de sua população para saber quem foi infectado ou não, quem está imune ou não, pela detecção de anticorpos. Esse tipo de experiência deverá ser repetida em várias e várias cidades pelo mundo. O resultado preliminar é que apenas 1% da população tinha anticorpos para a SARS-COV-2, o que é um fato contrário ao “modelo Oxford” (7).

Logo, a pergunta que vale trilhões de dólares está longe de ser respondida, mas é possível que em questão de semanas o cenário fique mais claro. É preciso ponderar prezados leitores que um artigo inteiro foi escrito apenas sobre esses dois modelos, pois é essencial entender o que está em jogo, até para que se possa opinar com mais discernimento sobre quarentenas, distanciamento social, impactos na economia, etc. Falar sobre esses temas, sem entender a profundidade da diferença dos dois modelos, e do impacto que pode haver na sociedade, é simplesmente dar opinião sobre o que pouco se entende. 

 O artigo ficou longo já, logo podem esperar ainda mais partes sobre Coronavírus, antes de chegar às minhas percepções pessoais.

Um abraço!


(2)"Modelo Oxford"   



30 comentários:

  1. Guedes falou poderia existir um "Passaporte da imunidade", quem tivesse os anticorpos estaria livre e poderia voltar ao trabalho.

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    1. Opa, Soldado do milhão, ele e a torcida do flamengo né.
      Essa ideia de um "passaporte de imunidade" já tem pelo menos de 2 a 3 semanas.
      E, sim, talvez seja uma saída, se a imunidade se estender por pelo menos um ano.
      Um abs!

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  2. Excelente texto, excelente série, mas, sem querer abusar, já abusando, está demorando demais pra publicar.
    Nesse ritmo, quando terminar estaremos na próxima pandemia.

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    1. Olá, amigo. É verdade. Mas, veja pelo lado positivo, se eu tivesse escrito esse artigo semana passada, ele não seria tão rico porque não teria a informação da cidade italiana e do condado do Colorado. E eles trouxeram informações fundamentais até para o meu próprio modelo de raciocínio.
      Um abs!

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  3. Ótima postagem!
    Obrigado pela indicação do Peter Attia, escuto ele há uns 4-5 meses. Neste período ele está disponibilizando podcasts e postagens no instagram excelentes. Mesmo não tratando sobre o covid-19 propriamente, o podcast com o Sam Harris foi muito bom, discutindo sobre o lado emocional no período de pandemia.
    Abraços e continue postando!

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    1. Olá, Kim.
      Está bem acompanhado de podcast então. Já adicione como companhia o podcast do sam harris, eu gosto muito dele, do tom de voz, dos temas, como ele se coloca em debates difíceis.
      Sim, o último podcast dos dois foi bem bacana, também gostei.
      Um abs!

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  4. Soul,
    Eu apoio a continuidade do isolamento horizontal enquanto não tenhamos condições de testar amplamente a população e liberar aqueles que tiverem o "passaporte da imunidade", mas também não considero absurda a hipótese de que um número bastante grande de pessoas aqui no Brasil já venha sendo contaminada pelo virus a alguns meses, permanecendo assintomática.
    Li o post sobre uma análise da quantidade de óbitos no estado de MG desde o início de 2020 que tiveram como causa mortis "insuficiência respiratória" e comparou-a com os números nessa mesma época em 2019, encontrando um aumento muito expressivo de casos.
    Considerando que até meados de fevereiro deste ano os hospitais não testavam Covid-19, existe uma chance de que grande parcela daqueles óbitos já tenham sido causados pelo virus, o que valida a hipótese de que o virus já está circulando entre nós a algum tempo.
    Abraços e parabéns por esta sequência de posts muito esclarecedores e bem fundamentados!

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    1. Link com a reportagem sobre os casos em MG:

      https://www.em.com.br/app/noticia/gerais/2020/04/02/interna_gerais,1135024/sobe-mais-de-sete-vezes-o-registro-de-mortes-por-insuficiencia-respira.shtml?fbclid=IwAR0tvdVQbSQNS3XIPGIy1TyqqOm1gISwg9WR-J2jBl0NOZ7Dnv67ZoMcQOE

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    2. Olá, Osvaldo.
      Concordo contigo que é uma possibilidade, e é no que o "Modelo Oxford" é baseado.
      Eu, acho, porém, baseado no índice de letalidade mesmo em países que estão testando muito como Coréia do Sul e Alemanha que está em algo em torno de 1.5-2%, essa hipótese MG não muito fácil de se justificar. Teria que já ter havido um número enorme de mortes nesse Estado, algo em torno de milhares, se o vírus já tivesse infectado boa parte da população.
      Mas, como dito no texto, testes em massa de anticorpos vão responder essa questão.

      Um abs!

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    3. Osvaldo, respondi antes de publicar a sua nova mensagem com o Link. É um aumento muito grande mesmo de excesso de mortalidade. Porém, a notícia diz apenas no período de janeiro a início de abril. Era preciso haver a quebra por meses.
      Se houve excesso de mortes em todos os meses, aí sim, a sua visão poderia ter mais força. Se o excesso de mortes começou a aumentar em março, e se elevando fortemente no final de março, isso apenas indica que o surto está fora de controle em MG que tem muito mais gente morrendo sem ser diagnosticada e que o governo estadual e brasileiro está voando às cegas.
      No último boletim semanal epidemiológico do Ministério da Saúde (pode ser acessado no site do Ministério - https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/03/BE6-Boletim-Especial-do-COE.pdf), consultei aqui enquanto te respondia,
      se você olhar a fls.11, vai ver que houve um súbito aumento de internamentos por síndrome respiratório aguda, a partir da semana semana 11 epidemiológica, aumentando muito nas semanas 12 e 13.
      Logo, o súbito aumento de internações por SRAG começou a crescer enormemente no começo de março, explodindo no final do mesmo mês. O que invalidaria a hipótese, ou ao menos a tornaria mais difícil de explicar.
      Abs

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  5. Veja essa entrevista com esse médico Sul Coreano, ele é bem experiente com pandemias:

    https://www.youtube.com/watch?v=gAk7aX5hksU&list=PLXhvLTvEqnD-FKt0B4c-qPsUZbwsk3J6X&index=2&t=1s

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    1. Olá, Douglas. Uau, comecei a ver e fiz questão de assistir agora de manhã. Super recomendo. Como passei algumas semanas na Coréia do Sul, e como a minha companheira precisou ser atendida por um médico lá (custou 9 dólares a consulta, isso que é um país rico), conheço, nem que seja um pouco, da Coréia do Sul.

      A entrevista foi feita no dia 24 de março, então já tem duas semanas, e muita coisa aconteceu. Mas, mesmo para mim, teve momentos bem interessantes.

      ) entrevista 20% dos testados positivos eram assintomáticos. Isso é uma informação muito relevante, porque eu trabalho com 50%, e esse seria um número bem baixo de assintomáticos, e como eles testaram um monte de gente, talvez esse low range seja mais significativo. Muito longe de informações incorretas passadas pelo Presidente e até mesmo técnicos do ministério da saúde brasileiro que 85% das pessoas seriam assintomáticas.

      b) minuto oito podemos ser reinfectados. ,Aí acho que é o ponto que ele fez uma afirmação incorreta, talvez tenha sido a tradução para o inglês. Em segundos depois,í ele fala em reativação, mas não é a mesma coisa que reinfecção. Se pudermos sermos reinfectados em questão de semanas ou meses, isso seria uma péssima notícia para a humanidade

      c) minuto 12, quantidade imensas de droplet produzidos quando se canta, ora, em espaços fechados. Portanto, não faz nenhum sentido manter-se igrejas e cultos abertos, como o governo brasileiro quer insistir.

      d)minuto 13, isolamento de áreas como call centers e restaurantes.


      e)minuto 14 - perda de apetite e senso se cheiro (entrevista 24 de março, isso veio à tona ao mundo apenas uma semana depois. E foram 30% dos testados positivos , logo esse é um sintoma bem específico, e todo médico brasileiro deveria saber essa informação, a inda mais que não temos testes

      f)minuto 14 - na coréia so sul, pessoas sem sintomas, podem ser testadas, 140 dólares, se for positivo, recebe o dinheiro de volta (teste PCR)

      g)minuto 17 - coreanos não só estão usando máscaras, mas como estão usando máscaras KF94 que são similares a N95 (isso a população em geral) - UAU. Aqui no Brasil, e no exterior, não se tem nem máscaras N95 para os médicos e enfermeiros, imagina para toda população

      h)minuto 19 - estavam preparados para testes, basicamente porque passaram por um outbreak de 2015, sendo que a Coréia , fora do oriente médio, foi o único país que sofreu um outbreak. Eu não sabia que a Coréia tinha sido o único país a ter um surto de MERS fora do Oriente Médio


      g) minuto 22-23 - todos coreanos e estrangeiros entrando na coréia precisam ser testados, e o teste demora apenas 6 horas para ficar pronto - UAU, mesmo testando negativo são aconselhados a fazer auto-quarentena por 14 dias e a instalar apps, precisam colocar os sintomas a cada 2 dias e o APP sinaliza se a pessoa estiver quebrando o auto-isolamento, se não colocar os sintomas, o governo entra em contato. Qual a chance disso ocorrer em países de renda média e cheio de favelas como o Brasil?

      h) a partir - minuto 30 - desenvolvimento vacina, e se depois de desenvolvida países irão dispor a outros países, bilhões de vacinas é um monte de vacina

      Valeu pela entrevista, já comecei o dia aprendendo novas informações.

      Um abs

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    2. Olá novamente, eu também conheço a Coreia do Sul, foi "paixão a primeira vista" desde quando cheguei no Aeroporto de Incheon para visitar Seoul.

      Eu aprendi demais com esse vídeo, uma pena que esse tipo de informação (e entrevistador) não esteja disponível por aqui.

      Sinceramente por aqui fica difícil confiar em informações (não estou negando a realidade do problema), digamos, fidedignas: parece que muitos por aí "torcem" pelo vírus.

      Como sou um grande admirador da Coréia do Sul e por isso eu fui procurar informações lá pois eu o considero (é o que parece) um país sério e transparente.

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    3. Sim, excelente entrevista e o pesquisador entrevistado foi muito bom mesmo.
      Obrigado novamente!

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  6. Olá, Soul!

    Primeiramente, uma adição - a Carta da Gestora Verde esse mês está focada no COVID e está muito boa. Para alguem que estou há fundo como vc, pode ser superficial, mas achei muito didatica.

    http://files.verdeasset.com.br/pdf/rel_gestao/158094/Verde-REL-2020_03.pdf

    Segundamente, a titulo de curiosidade, a empresa que vc comentou, seu investimento nela é a titulo de "investidor anjo"? Ela é patrimonialmente representativa?

    Grande abs

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    1. Olá, amigo. Obrigado, muito interessante o report do fundo verde e de ganhar dinheiro eles entendem.
      Eles cometeram alguns erros (normal já que o core deles é mercados financeiros) como "estima-se que 85% dos casos são
      assintomáticos" ou " Por
      acaso, esse receptor (chamado de cytokine interleukin-6 ou IL-6) " (eles confundiram a molécula, que é uma citocina, IL-6 com o receptor para essa molécula) e alguns outros, mas achei bem interessante.

      Porém, eles tem uma visão mais "rósea" do futuro, talvez eles estejam certos (quase sempre eles estão), mas precisamos ver se é isso mesmo que irá ocorrer, ainda mais no Brasil com favelas, falta de saneamento, crise institucional, inverno chegando, etc, etc.

      Sim, sou investidor, mas virei quase que um consultor, não coloco a mão na massa como os founders, mas participo ativamente de reuniões importantes, decisões, etc.
      Não, representa uns 1.5-2% do meu patrimônio (o que investi né). Agora se ela estourar, com certeza vai representar a maioria do meu patrimônio.

      Abs!

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    2. Ah, e a estratégia é essa mesma, testes e monitoramento. Porém, conforme uma entrevista que ouvi de um especialista, há falta de reagentes para fazer testes PCR. PCR são testes que amplificam o RNA viral e depois transformam em DNA. Em todos esses processos é preciso enzimas específicas, e elas precisam reagentes. E sabe de onde vem o grosso de reagentes? Sim, da China. Logo, não adianta ter milhões de testes se não houver reagentes. Portanto, a questão de testagem em massa tem suas complicações ao menos nas próximas 4-6 semanas.
      Um abs!

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  7. Olá Soulsurfer,

    Tenho acompanhado o site http://covidtracking.com, com dados da evolução nos EUA.

    O que se percebe destes dados é que o suposto crescimento exponencial de novos casos é na verdade um crescimento exponencial do número de testes realizados; a proporção de casos positivos para o número de testes realizados tem tido um lento crescimento linear.

    Tenho baixado estes dados diariamente e feito gráficos da % de infectados e da quantidade de mortes, assim como regressões dos dados para tentar entender o comportamento.

    De fato, nos últimos 10 dias, aproximadamente, com um crescimento de aproximadamente 11,5% dos testes realizados por dia (por analogia, como se fosse juro composto).

    Já a % de infectados, nas últimas 3 semanas, vinha apresentando um crescimento linear de aproximadamente 0,0045% por dia (por analogia, como se fosse juro simples). Porém, nos últimos 3 dias, a % de infectados está aproximadamente constante.

    Minha leitura dos dados até 3 dias atrás seria que a transmissão já está descontrolada, e novos testes apenas revelariam a continuidade desse crescimento.

    Porém, há de se considerar um viés na amostragem destes dados; de início, pela baixa disponibilidade dos testes, estavam sendo aplicados somente aos pacientes com quadro mais claro de infecção. Neste caso, em se mantendo o crescimento exponencial dos testes, espera-se uma redução na % de infectados, se aproximando mais da contaminação real na população. Acredito que nas próximas semanas isto ficará mais claro.

    Interessante os dados sobre o condado do Colorado. Neste site, os dados do Colorado não diferem significativamente dos dados dos EUA como um todo. Portanto, uma diferença de 1% para aproximadamente 20% realmente indicaria um viés muito grande na realização dos testes, o que seria uma má notícia, indicando que há muito espaço para o vírus se alastrar.

    Com relação ao número de mortos, até alguns dias atrás, a regressão da curva mais adequada parecia ser exponencial. Porém, com os dados mais recentes (até ontem), há um claro achatamento em um gráfico logarítmico. Uma regressão polinomial cúbica está explicando bem os resultados das últimas duas semanas, mas claramente é necessário aguardar mais dados para afirmar definitivamente que a curva está se achatando. Esta regressão prevê que o tal de mortos nos EUA chegue a 100 mil dentro de um mês, se não houverem novas mudanças na tendência.

    Quanto à amostra de 60 pessoas num vilarejo de 3.500 pessoas, se for verdadeiramente aleatória, acredito que não seja uma amostragem tão pequena assim; se não errei os cálculos, seria algo em torno de 10-15% de margem de erro. Ou seja, tudo indica que pelo menos metade da população está infectada.

    O caso da Itália, como você deve ter lido no site do médico suíço, parece ser um caso sui generis. Primeiramente, os casos estão concentrados no norte da Itália, em que a população parece ser muito vulnerável por uma série de motivos: demografia, comorbidades, sistema de saúde já previamente próximo da saturação, poluição do ar, etc. Além do mais, em estatística há a média, mas há também os desvios em torno desta média; é claro que haverá lugares se comportando muito melhor do que a média, e também lugares se comportando muito pior. Vejo muitas reportagens se espelhando nesse exemplo do norte da Itália para prever cenários catastróficos para o Brasil e o resto do mundo, mas isso é desonesto; o mais correto é se espelhar na média.

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    1. “Olá Soulsurfer,”

      -Olá, obrigado por um comentário tão rico, já digo de antemão!

      “Tenho acompanhado o site http://covidtracking.com, com dados da evolução nos EUA.”

      Já coloquei entre os favoritos, li um pouco, mas é site muito rico, especialmente que ele tenta colocar os números de hospitalização e internações em UTI. Muito bom mesmo!

      “O que se percebe destes dados é que o suposto crescimento exponencial de novos casos é na verdade um crescimento exponencial do número de testes realizados; a proporção de casos positivos para o número de testes realizados tem tido um lento crescimento linear.”

      Sim, se entendi bem o que você quer dizer, o número de casos novos é uma função apenas do aumento de testes, mas não há um aumento significativo do percentual de infectados. Isso faz todo o sentido, até porque até onde sei, informação de alguns dias, os EUA estão diminuindo a testagem, especialmente por falta de matéria prima para testes. E também porque creio que estão testando apenas casos bem suspeitos ou mais sintomáticos.

      “Tenho baixado estes dados diariamente e feito gráficos da % de infectados e da quantidade de mortes, assim como regressões dos dados para tentar entender o comportamento.
      De fato, nos últimos 10 dias, aproximadamente, com um crescimento de aproximadamente 11,5% dos testes realizados por dia (por analogia, como se fosse juro composto).Já a % de infectados, nas últimas 3 semanas, vinha apresentando um crescimento linear de aproximadamente 0,0045% por dia (por analogia, como se fosse juro simples). Porém, nos últimos 3 dias, a % de infectados está aproximadamente constante.Minha leitura dos dados até 3 dias atrás seria que a transmissão já está descontrolada, e novos testes apenas revelariam a continuidade desse crescimento.”

      Se entendi, novamente, de forma correta o que você escreveu, seria do mesmo parecer. Porém, teria que colocar nessa análise o efeito do R-Naught no distanciamento social, e em alguns Estados até mesmo do lockdown que está em curso”.

      “Porém, há de se considerar um viés na amostragem destes dados; de início, pela baixa disponibilidade dos testes, estavam sendo aplicados somente aos pacientes com quadro mais claro de infecção. Neste caso, em se mantendo o crescimento exponencial dos testes, espera-se uma redução na % de infectados, se aproximando mais da contaminação real na população. Acredito que nas próximas semanas isto ficará mais claro.”

      Sim, concordo, ainda mais que houve medidas de mitigação e supressão. Apenas não sei se nas próximas semanas haverá esse aumento exponencial de testagem. Para o assunto sugiro esse incrível podcast: https://peterattiamd.com/michaelosterholm/
      O cara é muito bom, inclusive baixei o livro dele e vou começar a ler (há um capítulo que ele fala de uma pandemia com origens em mercados chineses).
      Nesse podcast, o cara é uma referência, ele dá números mais sombrios, inclusive em relação a complexa cadeia global de produção de EPIs, remédios, reagentes para o teste PCR, etc, etc

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    2. “Interessante os dados sobre o condado do Colorado. Neste site, os dados do Colorado não diferem significativamente dos dados dos EUA como um todo. Portanto, uma diferença de 1% para aproximadamente 20% realmente indicaria um viés muito grande na realização dos testes, o que seria uma má notícia, indicando que há muito espaço para o vírus se alastrar.”


      Sim, exatamente. Se 20-25% das pessoas tivessem anticorpos seria a melhor notícia para a humanidade. Apenas 1% indica que o “Modelo Oxford” não se sustenta e que esse vírus realmente é extremamente perigoso. E, também, concordo, mostraria um viés nas pessoas que estão sendo testadas nos EUA.



      “Com relação ao número de mortos, até alguns dias atrás, a regressão da curva mais adequada parecia ser exponencial. Porém, com os dados mais recentes (até ontem), há um claro achatamento em um gráfico logarítmico. Uma regressão polinomial cúbica está explicando bem os resultados das últimas duas semanas, mas claramente é necessário aguardar mais dados para afirmar definitivamente que a curva está se achatando. Esta regressão prevê que o tal de mortos nos EUA chegue a 100 mil dentro de um mês, se não houverem novas mudanças na tendência.”

      Eu não vou fingir que sei o que é uma regressão polinomial cúbica, pois eu não sei. No meu parco entendimento de matemática, eu realmente vejo que na função do worldmeters, e há vários gráficos sendo criados com funções logarítmicas e não apenas linear, que está ocorrendo um leve acatamento em alguns países. Mas, isso pode ser uma função da diminuição do R-Naught com as medidas de supressão e mitigação, e bem como o LAG entre essas medidas e a mortalidade (período de incubação, período sintomático e eventual morte - algo em torno de 2-3 semanas), o que se encaixaria com os dados da Itália e Espanha, mas não França, onde o lockdown foi decretado em período parecido, mas o número de mortes ainda está acelerando.




      “Quanto à amostra de 60 pessoas num vilarejo de 3.500 pessoas, se for verdadeiramente aleatória, acredito que não seja uma amostragem tão pequena assim; se não errei os cálculos, seria algo em torno de 10-15% de margem de erro. Ou seja, tudo indica que pelo menos metade da população está infectada.”

      Sim, concordo, é um sample size pequeno, mas tudo indica que ela não seja aleatória. Além do mais, ao contrário de uma pesquisa feita por telefone com algum algoritmo de aleatoriedade para representar o conjunto maior, uma vila do norte da Itália se presume homogeneidade, certa ao menos, genética, então dificilmente se poderia estender os resultados para toda Itália e muito menos para todo o mundo em sua diversidade. Porém, mesmo se os dados fossem verdadeiros, isso significaria uma péssima notícia, pois o índice de letalidade seria muito alto.



      “O caso da Itália, como você deve ter lido no site do médico suíço, parece ser um caso sui generis. Primeiramente, os casos estão concentrados no norte da Itália, em que a população parece ser muito vulnerável por uma série de motivos: demografia, comorbidades, sistema de saúde já previamente próximo da saturação, poluição do ar, etc.”

      Aqui, o médico suíço me perdeu. A partir do momento que começou acontecer o mesmo fenômeno em Madrid e em NY essa explicação dele, salvo melhor juízo, perde o sentido (poluição, população específica, etc). Não atingiu o resto da Itália, pois a mesma se fechou há um mês, logo o norte da Itália ter sido mais duramente atingido talvez seja uma função apenas do período do surto da doença, não uma carcterítisca especial do local. Pelo que li, aliás, o sistema médico do norte da Itália, especialmente da Lombardia é, era, considerado um dos melhores da Europa. E outra, você teria alguma análise mostrando que o norte da Itália é muito diferente do Sul da itália em comorbidades e idade? E além, coloquei aqui dados do banco mundial, nós temos muito mais diabéticos do que a Itália, o dobro, e talvez pré-diabéticos o triplo, então não sei se temos uma população com um sistema imune muito melhor não, mesmo a Itália com mais idosos.

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    3. “Além do mais, em estatística há a média, mas há também os desvios em torno desta média; é claro que haverá lugares se comportando muito melhor do que a média, e também lugares se comportando muito pior. Vejo muitas reportagens se espelhando nesse exemplo do norte da Itália para prever cenários catastróficos para o Brasil e o resto do mundo, mas isso é desonesto; o mais correto é se espelhar na média.”

      Eu, vou além, nós podemos se espelhar nos casos de maior sucesso: Coréia e Alemanha (na Europa comparado com outros países europeus). A Alemanha testou quase que o dobro dos EUA, pois tem 12 mil testes por 1mhabitantes contra aproximadamente 6-7 mil testes pro 1m habitantes dos EUA.
      A Coréia testou algo em torno de 9-10 mil por 1m habitantes.
      Ambos os países estão com um IFR de 2%. Portanto, quando cientistas dizeram-se que a mortalidade seria de 0.5% no máximo, isso parece não estar aparecendo. Pois, mesmo que casos assintomáticos não tenha sido testados, e eles representem 50% (no caso da Coréia pela entrevista ótima do Douglas, seria de apenas 20%), isso seria uma mortalidade de 1%.
      Se 70% da pessoa pegar esse vírus, isso significa uma mortalidade da população de 0.7% que no Brasil significaria quase 1.5 milhões de pessoas.
      Portanto, há muita incerteza, há muitos desconhecimentos, e eu concordo com o Taleb nessa (ele está escrevendo muito sobre isso), em cenários de extrema incerteza com a possibilidade de caudas longas na esquerda ameaçando a própria sociedade, nós precisamos ser muito cautelosos.

      Agora, coloque o Brasil, onde 50% das pessoas não tem saneamento, onde o governo federal bate cabeça com os estados, onde as pessoas já estão desesperadas e saindo na rua, onde teremos três epidemias simultâneas ao mesmo tempo (covid19, gripe e dengue), com uma população majoritariamente doente (diabéticos, pré-diabéticos e resistentes à insulina), em minha humildade opinião, todo o cuidado é pouco.

      um abraço e obrigado por essa belíssima discussão!

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    4. A questão da Itália que coloquei é uma quantidade anormal de mortes, muito superior a outros locais. Daí vieram as sugestões dos motivos por trás disso, que expus no meu comentário.

      Até onde eu sei, a taxa de mortalidade em outros locais continua sendo significativamente mais baixa que no norte da Itália.

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    5. Não sei do norte da Itália, mas hoje em dia a Espanha possui mais mortes por 1 milhão de habitantes do que a Itália, e a França está em 60% desse número com casos crescentes e uma quantidade muito maior de pessoas em estado crítico. Por isso, disse que o argumento dele se enfraqueceu bastante.

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  8. A reinfecção é totalmente possível. Isso porque o vírus vai sofrendo mutações.
    Dessa forma, uma pessoa curada e imune a um tipo de novo coronavirus pode ser infectada novamente. Porém nesse segundo momento trata-se de uma infecção causada pelo novo coronavirus modificado.
    Falei bobagem?

    Obrigado.
    Belo artigo de muita utilidade pública. E solte logo esse podcast. Aos poucos vc vai corrigindo os problemas de materiais e qualidade de áudio.

    Marcos.

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    1. Olá, Marcos.
      Vamos por parte.
      a) "A reinfecção é totalmente possível. Isso porque o vírus vai sofrendo mutações."
      a.1) Você está falando de duas coisas diversas. Um é a reinfecção, a outra é uma nova contaminação por uma nova cepa que possui uma constituição genética bem diferente da cepa original.
      São coisas completamente diversas.
      Quando somos infectados, ou injetados uma vacina, o processo natural é que o sistema imunológico adaptado crie anticorpos contra o patógeno invasor. Especialmente um anticorpo do tipo IgG.
      Sendo assim, se eu for infectado pelo Sars-cov-2 eu provavelmente desenvolverei anticorpos IgM (numa primeira fase) e IgG contra esse vírus. Porém, eu serei imune a uma nova infecção pelo mesmo vírus?
      Os cientistas em sua grande maioria dizem que sim. Porém, por quanto tempo, os cientistas em sua grande maioria acreditam que ao menos por um ano.
      Outra coisa é o vírus sofrer diversas mutações que os meus anticorpos criados contra a primeira infecção não o reconheçam, então daí eu posso ser infectado novamente e terei que criar anticorpos IgM e IgG específicos contra essa nova variedade do vírus.

      b) Como notícia positiva, o vírus já sofreu diversas mutações (você pode acompanhar por esse site https://nextstrain.org/ncov/global (eu não tenho a menor condições técnica de avaliar, apenas comparei com o sarampo e a mutação do sarampo é muito menor, por isso uma vacina é extremamente efetiva por vários e vários anos), mas não o suficiente para alguns virologistas acreditarem que ele terá um caráter sazonal como a gripe. Porém, isso é ainda dúvida, se ele mutar rápido o bastante, ele poderá ser sazonal como a gripe, e eventuais vacinas não serão 100% eficazes contra ele.
      b.1) Em relação à imunidade, outra boa notícia. Em relação a MERS-COV (uma espécie virulenta de coronavírus), as pessoas infectadas tiveram imunidade por mais de um ano. Houve casos de nova infecção, mas as pessoas tiveram sintomas muito mais leves, ou seja uma nova reinfecção não foi tão grave (e a MERS teve uma letalidade acima de 20%, era muito pior que o SARS-COV-2). Portanto, tudo leva a crer que se tem imunidade, e quem sabe uma eventual nova infecção seja amena como foi na MERS-COV.
      b.2) Porém, não se pode ter certeza, pois esse vírus é muito novo. E se a imunidade seja de 99.9% para 2 meses e de 85% para 3 meses e 60% para 4 meses? Aí sim seria uma péssima notícia, pois estratégias baseadas em testagem de anticorpos e relaxamento de quarentenas e volta a "normalidade" seriam muito mais complexas e difíceis de serem feitas.
      Portanto, esperamos que em 3 meses a imunidade seja 99.9% e em seis meses 99.8% (em relação à população), essa seria uma ótima notícia.

      Um abs!


      obs: sobre o podcast, hoje vou tirar o dia para ver isso, vou fazer um teste entrevistando o blogueiro querido da blogosfera e amigo pessoal Frugal. Mas, quero me preparar um pouco melhor para essa entrevista para fazer algo de mais qualidade, e perguntas mais "difíceis".

      Um abs!

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    2. Sensacional!
      Muito obrigado pelo seu tempo "gasto" na resposta.
      Muito elucidativo!
      Ótima dia a você e sua família!!
      Abração!
      Marcos.

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  9. Excelente série Soul, como quase todos os seus posts.
    Apenas uma informação sobre a administração federal, na verdade foi criado um Grupo Executivo Interministerial de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional e Internacional no dia 30 de janeiro (Decreto nº 10.211).
    O "Gabinete de Crise" foi criado posteriormente, mas não se prenda a nomes, o assunto vem sendo tratado, debatido, etc a mais tempo.

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    1. Obrigado amigo pela correção e informação.
      Um abs!

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  10. Aguardando o resto... o chato que agora que falou que terá tanta coisa a mais já fiquei ansioso. Obrigado pelo conteúdo de qualidade.

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