terça-feira, 21 de abril de 2020

CORONAVÍRUS - PARTE VII - OS CÉTICOS


               Olá, prezados leitores. Caso não tenham lido, sugiro a leitura das outras partes dessa série (sexta parte aqui). Esse artigo será o mais longo da série até então, e terá muitos detalhes, mas é importante para um mergulho mais profundo na questão.


CETICISMO


     O título desse artigo é “céticos”. Ceticismo, no sentido de duvidar das verdades  colocadas, é uma atitude saudável e é o fundamento principal por trás método científico. O método científico, por seu turno, é a ferramenta mais poderosa criada pela humanidade. Com ele foi e é possível revelar segredos e facetas extraordinários da realidade. Portanto, ser cético é essencial.



                     Vejam a recomendação acima da Organização Mundial da Saúde para a nutrição durante a pandemia de Coronavírus. Coma gorduras insaturadas e não coma gorduras saturadas. Entre as gorduras recomendadas estão os venenos óleos de soja, canola, sunflower e de milho. Entre o que não se deve comer está carnes e manteiga. Sim, essa baboseira é repetida há dezenas de anos, o que ocasionou, entre outros fatores, esse contingente de centenas de milhões de pessoas obesas e metabolicamente doentes (como se Salmão e Abacate, algo que eu consumo muito, não tivesse gorduras saturadas e como se carnes a maior parte da gordura não fosse insaturada). Como uma Organização de Saúde pode recomendar o consumo de um óleo industrial como o de milho, que passa por 5-6 processos químicos-industriais (se não acredita, tente espremer uma semente de milho e veja se sai algum óleo. Tente fazer o mesmo como uma azeitona, e reflita se tem alguma diferença entre os dois óleos), para produzir um óleo cheio de pontos de oxidação e claramente tóxico para o ser humano, e não recomendar o consumo de comidas que foram a base da evolução da nossa espécie? Bullshit total que é repetido acriticamente por um monte de médicos, nutricionistas e pessoas da imprensa. O ceticismo é fundamental para nos defender de informações errôneas, inclusive de organizações sérias como a OMS.


       Porém, não se pode confundir ceticismo com cinismo. Eu, pessoalmente, adoro um cinismo inteligente, especialmente no humor. Algo como o Wood Allen consegue em alguns filmes. Ou a ironia Socrática. Ou o humor de um comediante como George Carlin. Se há algo que não aprecio é quem tenta fazer ironia de forma tosca.  Se gosto do cinismo inteligente em algumas ocasiões, isso não significa que o cinismo em excesso é uma boa faceta de uma vida bem vivida. Nós, enquanto humanos, precisamos confiar, ter empatia e acreditar na boa vontade de outras pessoas.  É algo difícil de explicar, algo que vem da experiência de vida, o difícil balanço entre ceticismo, cinismo e confiança.


Não é tão brilhante e inteligente como um George Carlin? Sério não tente ser irônico, pois na maioria das vezes o resultado é tosco.


            Portanto, o nome do presente artigo não é uma qualificação negativa do ceticismo. Eu mesmo sou cético em várias situações. O que pretendo fazer aqui, e o que chamo de céticos, é a ideia, ou conjunto de ideias, de que a reação ao SARS-COV-2 foi e está sendo exagerada, e provocará danos econômicos, emocionais e sociais profundos muito maiores do que a ameaça do próprio vírus.  Eles estão corretos?


CETICISMO NÃO É BIZARRICE, TOLICE OU IDIOTICE

     Esse espaço, e esse artigo em especial, será devotado a discussão de questões técnicas, de argumentos que fazem sentido ou não. Não vai se tratar de tolices como "O Vírus Chinês", ou o "Vírus criado pelo partido comunista chinês para dominar o mundo e avançar o globalismo" ou "isso é um golpe da esquerda fabiana para tomar o controle do mundo" ou qualquer outra bizarrice. Aqui não é o espaço para isso, e eu não perderia o meu, nem o seu prezado leitor, tempo com isso.


         FONTES


         Há inúmeras fontes com uma posição mais crítica à “histeria” em relação ao COVID19. Eu já li dezenas e dezenas de artigos, e não faria sentido citá-los todos aqui.  Há um site de um Médico Suíço que faz uma compilação quase diária de notícias, fatos, entrevistas, etc, que de alguma maneira questionam a narrativa predominante sobre o COVID19.  Sugiro a consulta dele para maiores informações. Quem tiver interesse, pode ficar horas e horas lendo as diversas fontes ali indicadas.


A POLUIÇÃO DO NORTE DA ITÁLIA E DE WUHAN


      Um dos primeiros argumentos que li no site suíço recomendado foi de que as mortes em Wuhan na China, e especialmente no norte da Itália, poderiam ser explicadas não porque o SARS-COV-2 fosse necessariamente mais letal do que um dos diversos vírus da gripe, mas sim que a poluição nesses lugares faria com que a probabilidade por insuficiência respiratória aguda de vir a óbito fosse muito aumentada em relação a outras regiões. Como o norte da Itália e Wuhan são regiões de muita poluição, essa seria uma explicação para as cenas (de 4 semanas atrás) de centenas de pessoas entubadas e morrendo em hospitais lotados.

A região do norte da Itália é um dos lugares mais poluídos da Europa

E isso explicaria a diferença de mortalidade das regiões norte e sul da Itália, por exemplo, e seria uma explicação de um vírus diferente chegando numa população sem imunidade ocasionando problemas respiratórios.


          Essa explicação poderia fazer total sentido. Porém, como algumas semanas passaram, como novos focos de muita mortalidade aconteceram em Madrid, Nova Iorque, Bélgica, Guayaquil, entre outros lugares, essa explicação parece não se sustentar. Com certeza a poluição de um lugar piora bastante o prognóstico para uma doença que ataca principalmente a capacidade de respirar, mas apenas a poluição com certeza não parece explicar esse excesso de internações em variadas cidades no mundo.


A INEXISTÊNCIA DE EXCESSO DE MORTALIDADE


          Um dos argumentos muito utilizado há 3-4 semanas pelo site do médico suíço era de que os serviços que mostram a mortalidade na Europa não apontavam nenhum excesso de mortalidade. Ou seja, as cenas na Itália poderiam ser chocantes, mas não estava morrendo mais gente do que seria  esperado, baseado em anos anteriores, ou seja, não haveria excesso de mortalidade. Poderia parecer contra-intuitivo, mas os dados mostravam que o que estava acontecendo na Itália talvez fossem uma miragem. O autor se utilizava, para a sua análise, de um site chamado Euro Momo (1) - European Monitoring of Excess Mortality.

      Eu tinha lido de algumas pessoas que eram críticas a esse argumento da não existência de excesso de mortalidade, que as estatísticas levam algumas semanas para serem atualizadas, e que o dado da semana não necessariamente representa em tempo real o que está acontecendo.

         Pois bem, resolvi ir ao site há uns dias, e olha o que se encontra no primeiro parágrafo:

"Pooled mortality estimates from the EuroMOMO network continue to show a marked increase in excess all-cause mortality overall for the participating European countries, coinciding with the current COVID-19 global pandemic. This overall excess mortality is, however, driven by a very substantial excess mortality in some countries, primarily seen in the age group of 65 years and above, but also in the age group of 15-64 years"

"A Mortalidade combinada estimada da rede EuroMOMO continua a mostrar um aumento acentuado no excesso de mortalidade por todas as causas para os países europeus participantes, coincidindo com a pandemia global de COVID19. No geral o excesso de mortalidade é, contudo, ocasionado por um aumento substancial do excesso de mortalidade em alguns países, primariamente visto no grupo etário acima de 65 anos e acima, mas também no grupo de 15-64 anos."




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Gráfico tirado diretamente do site Euromomo. As áreas num azul mais escuro são aquelas que apresentam um excesso de mortalidade muito alto. O Excesso de mortalidade vem justamente dos países mais duramente atingidos: Itália, Espanha, França  e Inglaterra. Interessante notar que também há aumento de excesso de mortalidade na população mais jovem classificada entre 15-64 anos.


        Como uma imagem vale mais do que mil palavras, vou disponibilizar algumas outras imagens sobre excesso de mortalidade em vários lugares.


As linhas vermelhas são os picos de mortes na cidade de NY. Reparem no pico no atentado de 11 de setembro em 2001, com o que aconteceu a partir do início de abril desse ano.

Mortes semanais nos EUA. Câncer e doenças cardíacas são as causas de morte maiores nos EUA (e no mundo em geral). Aproximadamente 50-55% das mortes no mundo são causadas por Câncer e doenças cardíacas. No gráfico. se mostra o número de mortes  por acidente de carro (uma linha reta basicamente) e por algumas temporadas mais amenas e piores de gripe. A linha vermelha representa o COVID19.

Excesso de Mortalidade França e algumas regiões.



Excesso de Mortalidade Inglaterra

Excesso de mortalidade Lombardia, norte da Itália


Excesso de mortalidade Inglaterra

COVID19 comparada com a média de mortalidade de gripe e Pneumonia na Inglaterra (média dos últimos cinco anos).

         Por fim, no Equador, o excesso de mortalidade talvez seja 10 vezes maior na cidade de Guayaquil.  A mortalidade oficial por COVID19 de todo o Equador está em apenas 500 mortos (até 20 de abril), mas apenas na província de Guayos (onde a cidade está localizada) talvez haja um excesso de 6000 mortos, apenas até 15 de abril, não contabilizados. O colapso do sistema de saúde no Equador parece muito pior do que nos países europeus, e me incomoda que a imprensa brasileira não está prestando atenção nisso, pois essa cidade pode ser muito mais parecida do que pode acontecer em alguns locais no país do que o que ocorreu na Europa. A reportagem tem um pequeno vídeo que eu sugiro que os leitores vejam (2).

     Portanto, esse argumento da inexistência de excesso de mortalidade, assim como o da poluição, parece não ter mais apoio nos dados


IT IS NOT WORSE THAN THE FLU


          O argumento é utlizado ad nauseam  no Twitter (eu acompanho o Twitter atualmente, pois sigo alguns cientistas, e eles sempre disponibilizam muito material e insight valiosos) é de que o COVID19 não é pior do que a gripe. Para nós brasileiros é difícil de entender esse argumento, pois a gripe no Brasil numa temporada não muito severa mata centenas de pessoas, e numa temporada mais severa mata menos de duas mil pessoas por ano. 

     Nos EUA, porém, a situação não é essa. Numa temporada amena, a gripe mata de 10 a 20 mil pessoas. Numa temporada mais severa, algo em torno de 60 mil. Então, numa temporada severa de gripe nos EUA morre mais gente por causa dessa doença do que há homicídios no Brasil. Por isso, essa insistência de americanos e europeus toda hora estarem comparando com a gripe.

            O COVID19 não seria pior do que uma temporada ruim de gripe, sim dezenas de milhares de pessoas morem, mas não se fecha a economia ocasionando prejuízos de trilhões de dólares para combater a mortalidade da gripe, então porque se está fazendo isso em relação ao COVID19? Não faz sentido, segundo essa linha de raciocínio.

           Mas, como pode ser a mesma coisa que a gripe? Nos EUA, já passam de 40 mil mortes em algo em torno de quatro semanas, como uma doença como essa, que já matou mais de 0.125% de toda população de NY (apenas para efeito de comparação, 0.125% de toda população no Brasil seriam 250 mil pessoas, algo em torno de cinco anos de número total de homicídios, isso que o Brasil é o país com mais assassinatos em números absolutos do mundo inteiro) pode ser parecido com a gripe sazonal?  



É PIOR DO QUE A GRIPE, MAS MATA COMO A GRIPE


        Muitas pessoas desconfiam do argumento anterior, eu mesmo desconfio apesar de não ser especialista. Por que algumas cidades estão tendo uma mortalidade tão alta? Como isso pode se comparar uma temporada de gripe? Parece que não há como conciliar esses fatos, mas há uma explicação possível.

      Essa seria uma doença muito mais contagiosa do que a gripe, mas não é mais letal. Ou seja, o que uma temporada ruim de gripe leva seis a sete meses, já que o R-Naught é baixo,  o COVID19 leva apenas quatro-seis semanas, já que o R-Naught é alto. Portanto, o COVID19 é apenas uma gripe muito forte concentrada em pouco tempo, mas em última instância o vírus SARS-COV-2 não é mais letal do que o vírus da Influenza. 

       Ele seria pior, apesar de ter a mesma letalidade, porque como ele é mais transmissível, muitas pessoas são infectadas num espaço de tempo menor, ao invés de 4-5 meses numa temporada de gripe, a infecção do SARS-COV-2 se dá em 4-6 semanas.  Sendo assim, mais pessoas precisam de hospitalização ao mesmo tempo, o que pode ocasionar que alguns sistemas de saúde possam colapsar, não pela gravidade do vírus, mas sim porque as hospitalizações são concentradas. 

           Uma maneira de pensar nesse argumento é que  a gripe seria uma COVID19 mas com a curva achatada, ou seja (espera-se que os leitores dessa série já tenham dominado esse conceito, senão, leia a partir da Primeira Parte), o número de infectados é o mesmo, e de mortes também, mas as infecções e as mortes por uma temporada ruim de gripe são espalhadas por vários meses e não concentradas em algumas semanas.

    Como saber se esse argumento é válido? Isso nos leva, novamente, aos modelos Imperial College x Oxford. Mas, além disso, e eu não vejo ninguém falando sobre isso, mesmo em espaços de especialistas,  essa comparação do índice de fatalidade da gripe e das estimativas mais baixas para o COVID19(da ordem de 0.1%) possui alguns problemas.



SIM, É UMA QUESTÃO DE DENOMINADOR (INFECTADOS), MAS TAMBÉM DE NUMERADOR (MORTES) - CFR X IRF


          Na verdade, o único argumento, em minha opinião, realmente válido diz respeito ao número de infectados, e o real índice de fatalidade da doença. Peguemos o caso da Itália, por exemplo. Segundo o worldometers.info/coronavirus/ no dia 21 de abril de 2019 havia 183.957 casos positivos diagnosticados e 24.648 mortes. Sendo assim, o Case Fatality Rate (CFR) seria de 13.3% (24.648/183.957), o que seria algo assustador. Porém, qual seria o Infection Fatality Rate (IFR), ou seja, qual é a letalidade da doença? No primeiro caso, CFR, calcula-se apenas a mortalidade em relação aos casos infectados comprovados. No segundo caso, IFR, calcula-se a letalidade potencial da doença.

      É evidente, e isso há muito é sabido, que uma parcela significativa dos casos de infecção de COVID19 são de pessoas assintomáticas ou com sintomas leves. Como não há testes suficientes, esses casos não são testados na maioria dos países. A grande discussão então é qual é o denominador, quão grande o número de pessoas diagnosticadas em relação a não diagnosticadas.

    Peguem-se os números Italianos. Se para cada Italiano identificado com a doença, há outros 10 não identificados (seja por serem assintomáticos, sintomas leves ou não testados), o IFR seria de 1.3% (13.3%/10). "Poxa, Soul, 10 pessoas não identificadas para cada uma pessoa identificada? Não é demais?" Acredito que não, para o caso Italiano o número deve ser até mesmo maior.

         Porém, para que o IFR do COVID19 seja de 0.1%, ou seja parecido com o da gripe sazonal, deve haver não 10, 20 ou 30 pessoas não testadas mas infectadas para cada um testado e infectado, mas sim 130 (13.3%/130 = 0.1%). Ter 10-20 vezes mais pessoas não identificadas porque assintomáticas ou com sintomas leves, parece-me uma proposição razoável para alguns lugares, 130 vezes não me parece nem um pouco razoável. Isso significa que a quantidade de assintomáticos ou com sintomas leves não seria 85% dos casos, mas algo como 99% dos casos, e nenhum dado por enquanto aponta nessa direção.

         Entretanto, ainda existe mais nuance. Para saber o verdadeiro IFR, é preciso saber o verdadeiro denominador representado pelo número total de infectados (ou ao menos uma aproximação mais próxima da realidade), mas é imprescindível também saber o número mortes, o que será tratado melhor nas próximas seções

       Apenas, e aqui remeto ao último parágrafo da seção anterior, é preciso fazer outro adendo em relação a gripe. No site do CDC (órgão americano para controle de doenças) consta diversas estimativas para os números de infectados, hospitalizados e mortos em cada temporada de gripe nos EUA nos últimos anos.  Realmente, a mortalidade fica em torno de 0.1-0.12% (3). 




     Há, um enorme, porém. O site do CDC diz expressamente que a mortalidade é calculada sobre os casos estimados sintomáticos para a doença. Ora, se é para ser coerente com o argumento, e os casos assintomáticos de gripe? Também entram no cálculo? Numa rápida consulta, vi que os casos assintomáticos de gripe podem chegar a quase 80% dos casos (4). Se este for o caso, o IFR da gripe na verdade seria muito menor do que o 0.1% estimado, e se assim o for, COVID19 tem o potencial, mesmo com um IFR de 0.1% de ser algumas vezes mais letal.



MORTES COM COVID19 NÃO POR CAUSA DO SARS-COV-2


         Se o argumento da inexistência de excesso de mortalidade aparentemente não se sustenta, um argumento correlacionado é que as pessoas estão morrendo com COVID19, não por causa do vírus. Por algum motivo, o excesso de mortes se daria por algum motivo outro, e não pela pandemia de um vírus desconhecido. Há vídeos circulando, inclusive de alguns médicos, dizendo que haveria uma pressão para colocar nos certificados de morte que uma das causas principais seria COVID19, mesmo que não haja qualquer relação com o vírus, e o simples fato de alguém morrer por insuficiência respiratória e testar positivo para COVID19 não significaria que o vírus teria sido um fator importante, e haveria uma notificação em excesso, inflando artificialmente o número de mortes pelo SARS-COV-2.

         Eu acho esse argumento ainda mais inverosímil. Na verdade, eu acredito que a inúmeros fatos apontando justamente para a direção oposta:  há na verdade uma subnotificação enorme no número de mortos pela doença em vários lugares do mundo.

         Hoje saiu uma reportagem no NYT (5) mostrando que pela consulta do excesso de mortalidade, e pelos números oficiais de mortos pela COVID19, na verdade em apenas 11 países haveria quase 30 mil mortos a menos contados (isso considerando números apenas até duas semanas atrás, a subnotificação pode ser até mesmo maior). Uma reportagem da CNN mostra o mesmo para Inglaterra com 4 mil mortes não contabilizados (6). Alguns dados da reportagem do NYT:


                         
A tabela mostra na primeira coluna o percentual de mortes acima da média anual para o mesmo período em anos anteriores. Chama atenção a  cidade de Nova Iorque com 300% de aumento. A segunda coluna mostra o número total de excesso de mortalidade. A terceira coluna mostra o número oficial de mortes associado ao COVID19. E a última a diferença entre os números oficiais de morte pelo vírus e o número absoluto de excesso de mortalidade. Haveria 4 mil mortes a mais na cidade de NY, o que levaria a mortalidade total até agora da cidade para incríveis 0.21% (para efeito de comparação 0.21% da população brasileira seria algo em torno de 460 mil pessoas)


Excesso na Suíça e Suécia



Grande excesso na Holanda e Bélgica 

O mesmo na França.



            O que achei interessante, no sentido não da tragédia óbvia mas pelos dados, foi que eles buscaram dados para países que tenho muito interesse e não há quase nenhuma informação (Indonésia e Turquia). Tenho interesse, pois esses países são de renda média como o Brasil, com grandes populações, problemas com governos, problemas econômicos anteriores (especialmente a Turquia) e onde os dados oficiais com certeza são subnotificados por uma grande margem. Tanto Brasil, Turquia e Indonésia possuem números ridículos de testes realizados em suas populações com menos de 300-400 testes por 1 milhão de habitantes, enquanto países como a Alemanha, por exemplo, possui algo em torno de 25 mil testes por 1 milhão de habitantes (sim, um fator de 80 vezes a menos, estamos tão ruins assim).




 Enterros em Jakarta (capital da Indonésia, país com o maior número de Muçulmanos. Não, não é um país no Oriente Médio) com grande excesso, isso apenas até o final de março. 

O mesmo está acontecendo em Istambul



         Portanto, esse argumento de que pessoas estão morrendo com COVID19 e não de COVID19 não faz muito sentido em face desse aumento enorme de mortalidade no período. Já é muito sabido que pessoas obesas, com diabetes, com doenças cardíacas (praticamente a maior parcela de adultos nos EUA e provavelmente no Brasil) possuem um risco muito mais aumentado de mortalidade e complicação do que uma pessoa saudável. Isso foi tratado na Segunda Parte dessa série.

   Porém, uma pessoa com diabetes pode vir a falecer de diabetes, mas isso pode demorar anos, talvez décadas, já que a doença pode ser mantida sob relativo controle e piora gradual da saúde. Sendo assim, uma diabético morrer em questão de dias depois da infecção por causa de um vírus, e dizer que a pessoa morreu de diabetes e não do vírus não faz o menor sentido. A diabetes, o problema cardíaco, ou a obesidade, são fatores de risco, mas isso não quer dizer que as pessoas iriam morrer em poucas semanas. Se não fosse o vírus não faria sentido haver uma aumento enorme no excesso de mortalidade.


          Na verdade, os números podem ser ainda maiores. No gráfico abaixo, é mostrado um aumento enorme em mortes por ataque cardíaco em NYC no período de março até o começo de abril de 2020 comparado com 2019. Não faz sentido as pessoas num mês começarem a morrer de 5 a 10 vezes mais por mortes súbitas cardíacas sem que haja um fator por trás disso. O vírus SARS-COV-2 não ataca apenas os pulmões, mas também o coração, em algo chamado myocarditis, uma inflamação no coração. Será que é isso que explica esse aumento enorme de eventos cardíacos na capital financeira do mundo no período? Eu acredito que essa é uma explicação plausível.






PROFESSOR JOHN IOANNIDIS 

  Na seção das fontes para uma compilação de notícias "céticas" em relação à "histeria" das diversas respostas governamentais ao COVID19 , eu coloquei o site do médico suíço, pois ele é um compilador. Porém, deveria ter mencionado, que talvez o nome de maior peso no "ceticismo" da reação dos governos e das pessoas, é o professor John Ioannidis.

     Talvez esse nome não queria dizer nada para vocês, prezados leitores. Porém, quem acompanha os debates nutricionais conhece muito bem quem é John Ioannidis. Ele é um professor de Stanford cuja especialidade basicamente é a análise de dados e de estudos científicos. Ele é especialista em analisar estudos científicos. Ele é muito respeitado, é um cientista de um renome muito grande.

      É dele que vem críticas profundas ao que se chama de Epidemiologia Nutricional. Ele basicamente diz que a maior parte desses estudos não servem para absolutamente nada, no que acredito que ele tem razão. É por causa da fraqueza desses estudos, que a toda hora aparece que "ovo faz bem", "ovo faz mal", "comer carne vermelha causa câncer", "comer carne vermelha não causa câncer", e o público fica confuso, pois acredita que os cientistas a toda estão mudando de ideia. Não, meus amigos, é que os estudos são ruins mesmo, e epidemiologia nutricional é uma piada, e o professor John Ioannidis é um dos expoentes por trás dessa crítica.

        Ele já escreveu alguns artigos sobre o tema, e deu duas entrevistas para o mesmo canal de mídia social. Uma no dia 24 de março e outra no dia 17 de abril. Hoje, eu assisti as duas. Aconselho a quem tem interesse também a ouvir as duas.



         No artigo anterior, eu falei que tudo, em várias áreas estava muito incerto. Pois bem, nessa entrevista do dia 24 de março, o Professor Ioannidis errou bastante em suas previsões, e até mesmo em alguns fatos, e olha que foi a menos de um mês atrás.

          No começo do vídeo, ele explana que há uma chance grande do COVID19 não ser pior do que a gripe. O entrevistador então pergunta o que explica o que estaria acontecendo no norte da Itália (no final de março, o lugar mais caótico do mundo era o norte da Itália). Ele então diz que a Itália seria um outlier (ou seja um ponto fora da curva) e que os italianos seriam mais idosos e teriam mais doenças cardíacas do que qualquer país da Europa. Eu achei essa informação no mínimo estranha e fui checar:

Não, a Itália está longe de ser o país da Europa com maior comorbidade por doenças cardíacas (um fator de risco bem estabelecido atualmente para a severidade e eventual morte pela infecção pelo SARS-COV-2)

Na verdade, muito longe.

       
    Portanto, o professor errou feio nesse fato. E agora, 3-4 semanas depois, ficou claro que a Itália estava longe de ser um ponto fora da curva, e que o simples fato de ter uma população mais idosa não seria suficiente para explicar o aumento súbito no número de mortes, a cidade de NY e a cidade de Guayaquil seriam contra-exemplos. Ele fala também que Italianos fumariam mais, e isso aumentaria o risco. Por incrível que pareça, vários estudos estão mostrando que fumar ou ter sido ex-fumante não é um fator de risco significativo para um desfecho ruim em caso de infecção.

    Nos minutos 34 a 37, ele diz que haveria uma chance da mortalidade nos EUA não passar nem mesmo de 10 mil pessoas. Sim, ele fala que a mortalidade poderia ser superior a 10 mil pessoas, mas ele enfatiza bastante o fato de que talvez não chegasse nem nesse número. Quatro semanas depois esse número está em quase 50 mil nos EUA. Portanto, ele estava equivocado aqui também.



        Nesta segunda, entrevista, no começo ele fala de um estudo que ele está por trás, patrocinado por Stanford (7). Foi um teste de anticorpos para ver quantas pessoas no condado californiano de Santa Clara já teriam sido infectados pelo SARS-COV-2. O que me causou estranheza, é que esse estudo ainda não foi revisto por pares, está cheio de falhas potenciais graves, e ele, um grande estudioso de estudos científicos, dá um crédito enorme aos dados desse estudo. Eu, sinceramente, não entendi. Tendo em vista as conclusões desse estudo, ele então arremata de que é muito provável que a letalidade do COVID19 seja igual a uma temporada um pouco pior de gripe. 

      
       Os motivos da fraqueza do estudo serão abordados no próximo artigo onde discutirei apenas o tema Testes de detecção de anticorpos ou do próprio vírus.  O Professor John Ioannidis é uma sumidade na área. Se você se interessa deve ver as duas entrevistas, ele aborda diversos tópicos de uma maneira clara e objetiva. Apenas coloquei as minhas impressões, pois do primeiro para a segunda entrevista as projeções dele se mostraram equivocadas sobre a Itália e sobre o número de mortes nos EUA.



IFR DE NOVO: O NUMERADOR TAMBÉM É IMPORTANTE (NÚMERO DE MORTES)


         Se saber o denominador (número de infectados) é importante para saber o IFR da doença, é importante também saber o numerador (número de mortes). Parte-se do pressuposto que o número de mortes é algo que não tem como errar, mas nas outras seções foi mostrado que não é bem assim. 

         Além disso, muitos mortos já foram enterrados, não foram testados, e jamais entrarão nas estatísticas.  Sendo assim, para saber o IFR, e a ameaça real desse vírus, é necessário que tanto o número real de infectados e de mortes seja corretamente estimados. Imagine se a Itália subestimou o número de mortes em 50%. Isso significa que para o IFR ser de 0.1% num cenário como esse, o número de pessoas não identificadas para testadas deveria ser algo de 200 para uma, ou seja para cada um dos 184 mil infectados italianos identificados, teria que haver 200 outros italianos já infectados, ou aproximadamente 36 milhões, 60% de toda população. Possível? Talvez. Provável? Hum, eu diria que é extremamente improvável.

          Eu sei que esse artigo já está bem grande e cheio de nuances e conceitos. Mas, se você está lendo essa série, é porque provavelmente quer ter uma visão mais geral e ao mesmo tempo sobre essa situação inusitada em que vivemos. Há ainda mais uma detalhe.

        Há um Lag, ou seja, um espaçamento entre a infecção e a morte de uma pessoa. E esse conceito pouquíssimas pessoas, inclusive boa parte da mídia, estão entendendo. Há um período onde a pessoa é infectada e não sente nada. O prazo médio é de cinco dias, mas pode ir até 14 dias. Depois que os sintomas aparecem, em média, nas pessoas que isso ocorre, eles se agravam de uma semana a 10 dias depois. Quando a pessoa é hospitalizada, se ela necessita ser internada numa UTI, entre a hospitalização e a morte, em média esse tempo é de duas semanas. Ou seja, entre uma infecção e a morte se passam quase 30 dias. Entre uma hospitalização e a morte algumas semanas.

          Logo, ao se olhar para as mortes ocorridas num dia, na verdade está se olhando a situação que ocorreu há quatro semanas, não é a situação atual.  Esse conceito é de fundamental importância que seja entendido, até para entender em que pé um país, ou região, possa estar em relação à curva do surto.

         Quando se calcula a CFR (ou a IFR), leva-se em conta os infectados testados e a morte até o momento. Porém, isso é falho. Só é possível saber o número total de mortes, depois que todos os casos são resolvidos como recuperados ou mortos. Pegue-se a Itália, por exemplo. Há em torno de 184 mil pessoas infectadas, com cerca de 24 mil mortos com 51 mil recuperados (e isso ainda é polêmico), tendo 107 mil casos ativos. 

         Como na Itália talvez apenas os casos com sintomas mais agudos foram testados, é bem possível que desses 107 mil casos, talvez 7-8% dessas pessoas venham a falecer. Só será possível saber daqui umas 4-5 semanas. Portanto, se na Itália não houvesse mais nenhum infectado novo, é provável que o número de mortes subiria ainda mais ainda uns 7/8 mil, o que levaria a mortalidade para algo em torno de 31/32 mil pessoas, aumentando assim o CFR para algo em torno de 17.4% (32mil/184mil x 100%). 

         É por isso que mesmo depois das mortes terem chegado num pico de 800-900 por dia na Itália, e continuarem a diminuir, elas se encontram num platô pelos últimos 20 dias em torno de 450-550 pessoas por dia. E isso vai muito provavelmente acontecer nos EUA também, o que provavelmente fará que o número de mortes em território americano nessa primeira onda até meados de maio seja de pelo menos 70-80 mil pessoas.

Esse gráfico mostra bem esse conceito de Lag entre infecção e morte. A Coréia do Sul teve um aumento enorme de casos em duas semanas a partir do final de fevereiro e a partir da metade de março o número de novos casos começou a ficar quase que estagnado. O número de mortes, não, ele continuou aumentando. Tanto é verdade que o CFR da Coréia do Sul estava no começo em apenas 0.6% e atualmente está em 2.2% (quase o quádruplo)

         Porém, a pergunta fundamental, a dúvida maior dos céticos, e minha também, quão infectados nós estamos enquanto população?


FOMOS TODOS INFECTADOS E NÃO SENTIMOS NADA?

              Não há como fugir, prezados leitores, tudo leva a esse tema. O Peter Attia soltou um artigo na data de ontem, o qual sugiro a leitura, dizendo que está mais otimista, pois não acredita que os modelos iniciais capturaram as diversas incertezas (8). Ele então expõe que não acredita que o número de mortos nos EUA vai sequer passar de 100 mil, o que dirá um milhão.  Isso porque ou o vírus não é tão letal como se imaginava, e, ou, a população aprendeu que terá que praticar distanciamento social, o que com certeza vai diminuir o R-Naught do vírus. Ele acha que vai ser uma mistura dos dois.

         Nas últimas semanas, eu venho citando as diversas entrevistas feitas pelo Peter Attia. O admiro muito, pois ele produz talvez o podcast mais técnico na área de saúde. Ele é um cara que se formou em engenharia no MIT, depois fez medicina em Stanford, largou a profissão para ser analista de risco em Wall Street, e voltou para ser pesquisador na área de longevidade. Ele é técnico, minucioso, preciso (qualidades que admiro em qualquer discussão), e sabe muito sobre muita coisa, o que faz dele um entrevistador brilhante, especialmente quando entrevista outras pessoas brilhantes. Um médico que acompanha esse blog, e que virou meu amigo, no aniversário de um ano da minha filha (sim o convidei para festa, nossas famílias já se encontram algumas vezes) me disse que estava impressionado com o podcast dele (The Drive) e veio me agradecer pela indicação. 

         O que Peter Attia está falando, na verdade, é a discussão antiga sobre quem está mais correto: O Imperial College ou o "Modelo Oxford". Na parte que tratei sobre modelos, e é o foco do artigo do Attia, disse que modelos são falhos por natureza, eles são uma aproximação da verdade. Um bom modelo, e especialmente quem faz as modelagens, precisa ser humilde o suficiente para reconhecer isso, e especialmente para adaptar o modelo assim que novos fatos vão surgindo. Um modelo numa pandemia como essa não pode ser estático, dele deve ser dinâmico assim como a própria doença. Logo, é sandice ficar criticando modelos, especialmente quando eles são feitos em momentos de grande incerteza. O que se deve criticar é o apego a ideias e a modelos, não sendo abertos  aos fatos e dados novos que vão surgindo.

         O que, porém, o Peter Attia não trata expressamente no artigo dele, o que me deixou um pouco frustrado, é que a mortalidade não vai atingir centenas de milhares de pessoas apenas se uma parcela enorme da população americana já tiver sido infectada, fazendo com que a letalidade desse vírus, o IFR, seja na faixa de 0.1-0.15%. Se isso não for verdade, assumir que apenas com o distanciamento social, o vírus pode ser mantido sobre controle, parece-me uma premissa difícil de se aceitar. O especialista Michael Osterholm, citado aqui no último artigo, já disse algumas vezes que tentar parar um vírus que ataca as vias respiratórias superiores e inferiores (e não apenas inferiores como o SARS-COV-1 e o MERS-COV) e que pode ser transmitido por pessoas assintomáticas e pré-sintomáticas é como tentar "parar o vento".

       Ou seja, o vírus não vai deixar de existir, e a população será suscetível a infecção, até o surgimento de uma eventual vacina. Disso, Peter Attia não trata no artigo dele de forma expressa.  Mesmo se 30% de toda população de NY já tiver sido infectada (atualmente são algo em torno de 130 mil casos confirmados, isso significa dizer que haveria 2.6 milhões de pessoas já infectadas, ou seja uma relação de subnotificação de 20 vezes), a fatalidade da doença seria de 0.4%. Ora, seria necessário um distanciamento social enorme em todos os EUA durante muito tempo com consequências sociais, econômicas e políticas imprevisíveis, pois se 50% das pessoas forem infectadas, isso significaria uma mortalidade de aproximadamente 660 mil americanos num período de 12-15 meses (330 milhões x 50% x 0.4%) . Essa questão não foi respondida no artigo em questão.

        Aliás, essa pergunta não é respondida por nenhum dos céticos, nem mesmo nas entrevistas do professor John Ioannidis. Mesmo se a letalidade da doença for de apenas 0.1%, e se 50% dos americanos forem infectados, isso significa a morte de aproximadamente 165 mil americanos. Porém, para o IFR da COVID19 ser de 0.1%, é preciso que muita gente já tenha sido infectada, sendo uma esmagadora maioria assintomática.

         Fomos todos, ou a maioria, infectados ou não? Apenas com testes de anticorpos essa questão poderá ser respondida, só assim saberemos qual modelo é uma aproximação mais verdadeira da realidade: Imperial College ou Oxford.

          Como a questão de testes, e eventuais certificados de imunidade, é um tema complexo e cheio de nuances, e como a minha ideia sobre o tema mudou radicalmente nos últimos 10 dias, o próximo artigo será dedicado apenas a esse tema.

Um grande abraço!


(2) Colapso do Sistema de Saúde do Equador
(3) https://www.cdc.gov/flu/about/burden/index.html
(4) https://www.nhs.uk/news/medical-practice/three-quarters-of-people-with-flu-have-no-symptoms/
(5) https://www.nytimes.com/interactive/2020/04/21/world/coronavirus-missing-deaths.html - 28 mil mortes a menos em relação a dados oficiais
(6) https://edition.cnn.com/2020/04/21/uk/uk-death-toll-coronavirus-statistics-gbr-intl/index.html
(7) Estudo Stanford

42 comentários:

  1. Mais um excelente texto. Parabéns novamente pela série.

    Gostaria de comentar 2 coisas:

    1 "Como uma Organização de Saúde pode recomendar o consumo de um óleo industrial como o de milho"

    "organizações sérias como a OMS"

    Eu organizações internacionais são cheias de burocratas não eleitos querendo ditar regras para os países. Eu não dou crédito a essas instituições. Já não dava. Depois dessa vergonhosa atuação da OMS no início da pandemia, aí que que pra mim perdeu totalmente o crédito. Trump age errado em várias coisas. Mas agiu corretamente ao cortar dinheiro dos contribuintes americanos pra OMS. Esses burocratas não eleitos que vão pedir dinheiro à China.

    2- Chamar de vírus chinês não leva a lugar algum. Fechar os olhos pra culpa da China sobre essa pandemia é desrespeito às vítimas diretas e indiretas dessa pandemia.

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    1. Olá, colega.

      1 - Então, eu creio que essa crítica exarcebada a OMS rompe um pouco a linha entre o ceticismo e o cinismo, em minha opinião.
      Eu creio que você deveria dar crédito a OMS e tantas outras organizações como essa. O problema é nutrição, e é um pouco complexo para explicar em uma resposta de comentário. E o problema não são só dessas instituições, pergunte para 10 médicos e 8-9 vão dizer que essas recomendações alimentares estão corretas.
      A OMS, se entrar nos site dela, vai ver que é responsável pela coordenação de respostas a um monte de doenças diversas. Com certeza deve ter técnicos (o que você chama de burocracia) competentes. Com certeza deve se fazer política lá, pois onde há uma organização de pessoas, há política. Portanto, uma instituição como OMS não é imune a críticas, ou reformulações, mas não acredito que seja saudável esse "cinismo" ou desconfiança exacerbada.

      Sobre o Trump, foi mais uma das atitudes estúpidas dele. Ele errou em várias frentes. Provavelmente, os 70-80 mil mortos dessa primeira onda são responsabilidade dele, ao menos em parte.
      Querer discutir a responsabilidade da OMS, cortar fundos para OMS, no meio de uma pandemia é de uma burrice e irresponsabilidade sem tamanhos, o que apenas mostra que Trump pensa muito mais nele no que no próprio povo.
      A OMS é fundamental para a coordenação entre países no meio de uma pandemia. Os EUA não estarão seguros, se houver focos enormes na Nigéria ou em Bangladesh, por exemplo.
      Os EUA, ou Brasil, não estarão seguros contra novas ameaças, se não houver uma coordenação internacional sobre novas ameaças. A H1N1, o último surto global veio dos EUA. A MERS da Arábia Saudita. O Zica do Brasil. O SARS-COV-1 da China. Como o mundo pode se preparar para outra pandemia, de algum vírus que pode vir de algum mercado do CHADE? Ou de Myanmar? Ou do Paquistão? É evidente que é preciso um organismo internacional.

      Agora discutir o papel da OMS e tentar enfraquecê-la no meio de uma epidemia é um ato tão irresponsável e egoísta, que eu fico pasmo como os apoiadores do Trump não percebem isso.
      Chegada ao fim essa pandemia, os EUA que façam todas as críticas que acham pertinentes a OMS, isso depois, não durante a pandemia.

      2 - A mesma linha de raciocínio sobre a OMS, se estende a China. Quando isso tudo passar, quando se souber mais sobre a biologia desse vírus, quando as incertezas forem menores, que se façam todas as críticas que sejam cabíveis ao governo chinês. Querer procurar responsabilidades, exacerbar diferenças, no meio de uma pandemia, onde a participação na China como grande fornecedor de EPIs, remédios, reagentes para exames de PCR, testes de anticorpos, etc, etc, eu acho uma sandice.

      Um abs!

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    2. A atitude de Trump talvez tenha sido tomada num momento ruim. Mas, na mimha opinião, está no caminho certo. Não sou contra a existência dessas organizaçõe, mas as acho superdimensionadas e cheias de poder. E acho complicado justificar pro pagadorde impostos que o dinheiro suado do imposto dele é para tratar doentes de países governados por ditadores corruptos, como são muitos países da África.
      De qualquer forma, respeito e entendo seu ponto de vista.

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    3. Olá, amigo.
      A mim me falta conhecimento técnico para saber se a OMS é super ou subdimensionada.
      O problema é que vírus podem surgir em qualquer lugar, e com a interconectividade de hoje, chegar em qualquer país em questão de dias ou semanas. Portanto, independente de governos corruptos ou não, o único modo é via cooperação internacional.
      Um abs!

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  2. Sobre a OMS, não vejo as críticas de Trump como inoportunas.
    Se uma organização que possui mais de 7000 funcionários e com um orçamento acima de 5 bilhões de doláres anuais não pode ser criticada, então é porque realmente tem coisa errada lá.
    Certamente Trump deve ter muita mais informações de como aquilo funciona do que os palpiteiros de plantão.
    Agora, só pela quantidade de gente trabalhando lá, já dá para se ter uma ideia que o negócio não é sério.




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  3. Sobre a oms desde fevereiro ja havia indicios que poderia acontecer uma pandemia nos estados unidos,tanto que 2 políticos com acesso esse relatório de risco venderam suas ações( e o governo achou que poderia ser igual ao ebola ,pois nessa epoca a oms ate agiu cedo demais).como a oms politica( uma ONU desfaçada) é quem manda são os EUA,basicamente o trump é o Renato gaucho(eu ganho,vcs perdem).

    Sobre o ceticismo ja viu no London real sobre o dr david icke,oq achou da sua teoria?

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    1. Olá, colega.
      Não sei quem é o Dr. David Icke.
      Qual seria a teoria dele?
      Um abs!

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  4. Valeu mais uma vez pela qualidade do post, Soul! Não tem uma pessoa que eu compartilho que não me agradece, tem sido uma excelente fonte de informação.

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  5. se nem os especialistas estão acertando, coitado do cidadao comum.

    parece que só entenderemos o que aconteceu depois de acontecer, o que não muito consolador

    abs!

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    1. Pois é, Scant.
      Não é uma questão nada fácil, não é à toa que já estou na sétima parte de uma série que pensei que iria escrever em três partes.
      Um abs!

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  6. Farmacêutico Investidor22 de abril de 2020 19:22

    Taleb dirigiu algumas críticas ao estudo do Ioannidis. De forma resumida, ele falou que na ausência de dados confiáveis para determinação do risco, você adota o modelo que reduza ele, e que o racional do Ioannidis estava invertido.

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    1. Olá, amigo.
      Sim, venho acompanhando o Taleb, quase que diariamente. Foi exatamente isso que ele disse.
      Com incerteza, envolvendo uma crise de saúde pública, você realmente tem que atuar para reduzir o risco, por mais doloroso que possa ser o impacto econômico. Minimar o risco, além de se colocar numa posição de fragilidade se o risco se materializar, e o pior, se materializar de uma maneira imprevisível (uma cauda gorda na esquerda), a sociedade pode sofrer consequências inimagináveis. Nessa concordo com o Taleb.
      Agora, um mês depois, com mais dados, se pode começar a tomar decisões mais racionais, imagino eu.
      Um abs!

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    2. Decisões racionais assim como fez o prefeito de Blumenau?

      O barco já afundou...
      Cenário futuro:
      1 - descalabro nas contas públicas
      2 - economia real em frangalhos
      3 - desemprego
      4 - inflação
      5 - fora os efeitos na psicologia das massas

      Assinado,
      Doido de Pedra sem tarja preta devido a crise

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    3. Já prevendo o futuro, logo mais o governo brasileiro lançara um programa de UBI(universal basic income). Já está na agenda do BOZO para 2022.

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    4. Anônimo 1,
      Sim, a situação é extremamente desafiadora. O Brasil, ainda por cima, deu o azar nesse momento histórico de ter um psicopata como presidente, o que torna tudo ainda muito mais incerto.

      Anônimo 2,
      Até o Taleb, de uma última reportagem que eu li, parece ser favorável a essa ideia.

      Um abs!

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  7. Chegou a ver o estudo do Issac Ben da agência espacial israelense? Disse em 12/04 que lockdown não fez diferença nenhuma, a transmissão da covid é parecida em quem fez e quem não fez lockdown. Segundo ele seria pânico adotar o lockdown quando o isolamento social seria o suficiente.

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    1. Olá, John. Eu não li o "estudo", pois nem sei se houve algum estudo. Mas, li a notícia e a opinião dele. Se não me engano, ele disse que em 6-8 semanas o vírus se alastra por quem tem que se alastrar e chega ao fim.
      É possível, e esse é basicamente o "Modelo Oxford". O Vírus se manifestou silenciosamente pela população, e o IFR dele é menor do que o estimado para o vírus da gripe (0.1%).
      Testes de anticorpos podem mostrar se isso é verdade ou não, mas o caso de NY aparentemente mostra que não é verdadeiro.
      Se o vírus já tinha se alastrado pela população, realmente não faria sentido o lockdown, e nesse caso nem mesmo o isolamento social. Se o vírus se alastrou, se 60-70% da população foi infectada, temos herd immunity e a vida pode voltar ao normal.
      Esse meu artigo imenso foi justamente sobre esse tema, colega.
      Um abs!

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  8. Oi Soul parabéns pelo texto! Fiquei tão distraída lendo que nem percebi que já tinha passado 1 hora, rs.
    Parece que os últimos acontecimentos estão se afastando do modelo de Oxford...

    Pelo que você leu no livro do Michael Osterholm o isolamento é a solução mais adequada para conter o vírus? Tenho visto algumas cidades saindo da quarentena e propondo o uso de máscara e o distanciamento, você acha que essas medidas são suficientes para conter a propagação? A cena do shopping lotado em Blumenau me deixou bastante assustada.

    Parece que o vírus andou pouco no Brasil. O teste de anticorpos feito em NY com 3 mil pessoas encontrou 14% de infectados. O mesmo teste feito em Brasília tbm com 3 mil pessoas encontrou apenas 46 infectados. Você sabe se esses testes são confiáveis? Pode ter mais gente infectada do que o mostrado?

    Um abs.

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    1. Olá!
      Primeiramente, obrigado pela mensagem.
      a) Nossa, eu estava curioso sobre esses testes em Brasília. Encontraram 46 apenas? Isso significa 1.5%. É complicado esses testes e vou começar a escrever hoje e amanhã apenas sobre isso.
      Nesse caso, mesmo se o teste tiver uma especificidade muito boa de 95% (ou seja, ele identifica corretamente em 95% das vezes que uma pessoa não possui anticorpos) e seja 100% sensível (ou seja identifica corretamente 100% dos casos de pessoas com anticorpos), se a prevalência de anticorpos na população for de 1-2% isso significa que o Poder Preditivo Positivo é de aproximadamente 15%. Isso significa que nesse para os 46 testes, há uma probabilidade de 85% deles serem falsos positivos. Ou seja, basicamente ninguém teria sido exposto, isso não é uma notícia ruim, isso é uma notícia horrosa.
      Você tem o link?
      a.1) Sim, na verdade no Estado de NY foram 14% e na cidade de NY foi de aproximadamente 21%. Há um problema que a amostra, apesar de grande, não foi tão aleatória, e isso pode distorcer bastante os resultados.
      Mas se for verdade, não são boas notícias. Isso indicaria que 2.7 milhões de pessoas teriam sido infectadas no Estado (um fator de 11 de subnotificação), isso traria a IFR para algo em torno de 0.6-0.7%. Porém, há o LAG nas mortes, como explicado no texto, logo é bem provável (já que há 200 mil casos ativos e milhares já na UTI) que no mínimo mais umas 6-7 mil devam ocorrer nas próximas 4 semanas (sendo bem conservador, sem novos casos, sem novas hospitalizações), isso levaria a IFR para 1-1.1%.
      Apenas como padrão de comparação, ontem o novo ministro, mas perdido que cego em tiroteio (fiquei impressionando como ele errou números básicos sobre morte por 1m habitantes), disse que para ter imunidade 70% das pessoas precisam ser expostas ao vírus (o que está parcialmente correto, seriam algo em torno de 60-65% para um R0 de 2.5).
      Pois bem, 70% da população é aproximadamente 150 milhões. Uma IFR de 1% é 1.5 milhões de mortes.

      b) Pois é, cidade vizinha a minha. Eu entendo as pessoas, não as julgo, mas a cena foi dantesca, ainda mais com aquele cara tocando saxofone e as pessoas batendo palmas.
      Vai distanciar como no metrô de SP e no Rio? Um dos motivos de NY ter sido tão impactada, segundo especialistas, foi especialmente o metrô. Não sei se metrô é algo tão comum nos EUA, como é na Europa. Lá o pessoal gosta de carro.
      Aqui qualquer cidade de médio-grande porte tem acúmulo nos ônibus, se todo mundo voltar, como é que faz?
      Essas máscaras de algodão protegem de 20 a 30% em relação a droplets, e não protegem contra aerosol, precisa ser uma N-95 para proteger 90-95% contra aerosol.
      Na Coréia do Sul, a população usa máscaras NK-94 que são parecidas em segurança com a N-95.
      Por isso, qualquer tentativa, que vejo alguns lugares, de achar que vamos controlar isso como na Coréia do Sul, destituídas de qualquer âncora na realidade.

      Um abs!

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    2. encontrei um Link. Legal que a reportagem disse qual teste foi: https://static.poder360.com.br/2020/04/SARS-CoV-2-Antibody-Test-WondFo.pdf

      Olhei rapidamente, eles dizem que a especificidade seria de 99.5% e a sensibilidade de 86.5%.
      O problema é que isso precisa ser validado.
      Um dos problemas é que essas empresas pegaram amostras positivas de PCR de pacientes hospitalizados, onde a carga viral é bem maior do que em assintomáticos, o que muito provavelmente leva a uma maior produção de anticorpos.
      Logo, dificilmente a especicidade e sensibilidade em amostras de pacientes assintomáticos ou com sintomas leves vão ter esses graus de sensibilidade e especificidade. Na verdade, eu já li diversos especialistas de que das 100 marcas no mercado, talvez umas 80 sejam lixo.
      Rodei aqui, e mesmo com uma sensibilidade de 86% e especificidade de 99%, se a incidência for de 1%, o poder preditivo é de menos de 50%. Se a incidência fosse de 5%, seria de 80%, mas aí o resultado não faria sentido, já que achou apenas 1.5%, e O poder preditivo negativo é de mais de 99%.

      Abraço!

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  9. Parabéns, um dos melhores textos sobre o tema. Muitos dados e estatisticas. Se me permitir, gostaria de compartilhar o link.

    Para colaborar com o debate, penso que ainda não entendemos quase nada sobre o COVID-19. Muitas estatísticas contraditórias ainda. Não há certeza sequer quanto à eficácia da quarentena parcial que é feita no mundo. Provavelmente só em alguns anos os dados tabulados levarão a conclusões mais sólidas.

    Não pesquisei estatísticas, mas passei uma temporada nos estados unidos em 2018 e os jornais noticiavam que a temporada de influenza (gripe) do inverno 2017/2018 tinha sido devastadora, matando cerca de 80.000 pessoas, embora a mortalidade continuasse em torno de 0,1% (aqui eles se referiam a estimativa, porque não eram feitos testes em massa, como hj se faz com covid-19). Assim, o acompanhamento da devastação do Covid por la (onde as gripes são melhor tabuladas) talvez ajude também no entendimento da magnitude da doença.

    Abç

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    1. Olá, amigo. Grato pelas palavras!
      Sim, não se sabe nem aspectos básicos da biologia do vírus. Hoje li um artigo que médicos na linha de frente estão basicamente "clueless" de pacientes com saturação de O2 60%, às vezes 50%, completamente conscientes e mexendo nos seus celulares.
      Um dos critérios de diagnóstico para COVID19 é saturação de 02 abaixo de 93%, em condições normais nossa saturação deve ser de 95-100%, ou seja não há espaço mais nas nossas hemoglobinas transportarem 02.
      Uma saturação de 50% a pessoa deveria estar inconsciente e à beira da morte, como essas pessoas estão conscientes com uma saturação tão baixa (elas estão à beira da morte, e nem sabem).
      Ouvi um podcast ontem também que a explicação de um sintoma ser a perda de gosto e olfato é porque se ataca nervos. Há estudos saindo sobre comprometimento no cérebro. É muita incerteza, e esse vírus parece ser no mínimo "trick".

      Sobre a temporada de 2017/2018, sim você foi preciso. Eles não testam, fazem apenas estimativas com intervalo de confiança. Porém, essa temporada foi realmente feia, mas de acordo com a CDC (link 4), a estimativa mediana é de 60 mil mortes e não 80 mil.
      Agora, imagina uma segunda onda de COVID no começo do outono, cumulado com uma onda de influenza uma sessão mais pesada, o estrago que não pode fazer?
      Na gripe espanhola de 1918, a segunda onda foi muito mais letal, e ela aconteceu no começo do outono nos EUA.

      Um abs!

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    2. obs: por gentileza, compartilhe, peço a todos que goste do conteúdo compartilhe o mesmo.

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  10. Patient-derived mutations impact pathogenicity of SARS-CoV-2

    https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.14.20060160v2.full.pdf+html

    Coronavírus já se transformou em 30 cepas... o futuro será tenebroso!

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    1. Olá, colega.
      Eu olhei por cima já esse pré-paper.
      Não podemos esquecer que ainda não foi revisto pelos pares.
      Até onde se sabe as mutações que ocorreram estão "sob controle" e não alteraram a letalidade do vírus.
      Mas, se derem a oportunidade para ele infectar 2-3 bilhões de pessoas, vai saber o que vai ocorrer.
      Um abs!

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  11. Soul, parabéns pela lucidez. Sem dúvida é uma das visões mais racionais sobre o tema. O quadro que tem formado a partir das diversas fontes trazem uma perspectiva no minimo interessante.
    Tenho notado um tom bastante pessimista nas suas ultimas publicacoes, distoante até mesmo dos governadores que inicialmente adotaram medidas de isolamento mas já planejam uma abertura gradual nos comercios. Voce nao acredita que pode estar superestimando os impactos do virus tendo como base os numeros decrescentes na Italia, Espanha e EUA e que estao algumas semanas em nossa frente? Ou acredita que será um tiro no pé as medidas que tem sido adotadas por alguns governadores?
    A titulo de curiosidade saberia dizer o que leva a diferenças tão grandes de mortalidade do influenza nos EUA e no Brasil. Temperatura apenas ou poderiam existir outros fatores?
    Grande abraço

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    1. Olá, Eduardo.
      Então, um amigo pessoal me perguntou se eu não estava sendo pessimista quando compartilhei algumas opiniões sobre um artigo que ele me enviou.
      Creio que a questão não é ser pessimista ou otimista, mas no presente momento precisamos ser especialmente realistas. Apenas com os fatos podemos saber quão grave é a ameaça que enfrentamos.

      a) Então, se você quiser apenas duas métricas para pensar, pense em número de infectados e IFR. O Ministro da Saúde ontem já disse que não vai ter vacina e que num período de 12-18 meses 70% da população brasileira será exposta. Será que vai ser 70%? Será que vai se 50%? Será que vai ser 25%?
      Se for 70%, isso significa 150 milhões de brasileiros.
      Se a IFR for de 0.1%, isso significa 150 mil mortes em 12-15 meses. Mas, e se a IFR for de 0.5%, ou pior se for de 1% (o que muitos dados tem apontando), isso significa 1.5 milhões de mortes. O Brasil aguenta isso? É como concentrar 35-40 anos de números de homicídios no Brasil num ano só.
      Isso é muito pessimista? Talvez seja bastante. Mas como eu disse, pense apenas nessas duas métricas, pois elas são as de maior importância.
      A Dengue, por exemplo, 1 milhão de pessoas num ano ruim ficam doentes. Mais ou menos 300 pessoas morrem. Isso é uma CRF de 0.03%. Agora será que todo mundo fica sintomático? Será que 5 vezes mais não é assintomático (eu realmente não sei). Logo, a dengue tem uma transmissão mais difícil, uma abrangência menor (apesar de afetar muita gente) e um CFR de 0.03%.
      O que vai acontecer com o COVID19 só o tempo irá dizer.

      b) Eduardo, o Brasil tem que trabalhar. Se esse é o momento, eu não sei. Se o povo brasileiro está preparado, também não sei. Sinceramente, não sei.

      c) Pois é, até algumas semanas atrás, eu nunca nem tinha imaginado que gripe poderia ser um problema, pois eu não lembro de ter ficado gripado nos meus quase 40 anos de vida. Mas, realmente fiquei surpreso ao ver a diferença colossal entre nossos números e dos EUA. Não sei a resposta a sua pergunta.

      Um abs!

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  12. Opa, Soul.

    Muita, muita, muita qualidade nessa sua série de artigos.

    Só tenho a te parabenizar pelo altíssimo nível das questões levantadas, pela riqueza das análises e pela atenção e cordialidade que é a sua marca na sessão de comentários do blog.

    Forte abraço!

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    1. Olá, Luciano.
      Valeu amigo, grato pelas gentis palavras!
      Abs

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  13. Trago verdades de momento, enfatizando o fato que a realidade é fluída, mas o que temos na presente situação é isso:

    O COVID-19(84) possui uma taxa de mortalidade de 0.06%.
    – 30% não apresentam nenhum sintoma
    – 60% apresentam sintomas iguais de uma gripe comum
    – 7,5% apresentam sintomas de uma gripe mais severa
    – 2,5% apresentam sintomas críticos e requerem hospitalização
    – 0.06% morrem (o que é menos que a gripe sazonal)

    A mídia alardeou quase que exclusivamente de casos mal contados dos piores países como Itália e Espanha e omitindo completamente os casos dos países onde nada demais ocorreu como Alemanha e Japão, e nós fez ficar em casa por semanas, histericamente usando máscaras e álcool gel.

    Qual intento disso tudo? O futuro dirá. Posso apenas conjecturar, e farei em momento oportuno.

    Data venia ao proprietário desse espaço. Você perceber que está acompanhando em tempo real as mortes de uma doença, mas que nunca fez isso para nenhuma outra doença ou causas de morte, que matam muito mais e algumas são muito mais contagiosas do que o coronavírus, vai perceber que foi feito de trouxa pelos meios de mídia que são controlados por governos.

    Acorde!!!

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    1. “Trago verdades de momento, enfatizando o fato que a realidade é fluída, mas o que temos na presente situação é isso:”
      Opa, colega. Sim, a realidade numa situação como essa é cambiante, pois mais dados vão sendo incorporados, e mais fatos sobre a própria biologia do vírus vão sendo descobertos.

      “O COVID-19(84) possui uma taxa de mortalidade de 0.06%.
      – 30% não apresentam nenhum sintoma
      – 60% apresentam sintomas iguais de uma gripe comum
      – 7,5% apresentam sintomas de uma gripe mais severa
      – 2,5% apresentam sintomas críticos e requerem hospitalização
      – 0.06% morrem (o que é menos que a gripe sazonal)”
      Torcemos para que esses números sejam mais próximos da realidade. Esse IFR de 0.06% seria ainda mais otimista do que os expoentes céticos retratados nesse artigo que acreditam que a IFR seja na faixa de 0.1-0.15%, você está sendo quase que duplamente otimista. Só falta dados para suportar essa sua alegação, pois até onde eu sei, não há nenhum. Na data de hoje 0.14% da população de NY já faleceu, logo fica difícil conciliar esse dado com uma IFR de 0.06%.


      “A mídia alardeou quase que exclusivamente de casos mal contados dos piores países como Itália e Espanha e omitindo completamente os casos dos países onde nada demais ocorreu como Alemanha e Japão, e nós fez ficar em casa por semanas, histericamente usando máscaras e álcool gel.”
      Opa. Na sua lista você deveria adicionar Bélgica (país com maior número de mortes 600 mortes por 1m), França, Inglaterra, Holanda e claro EUA que é o epicentro atual.
      Sobre Japão, se eu não me engano há uma semana foi declarado estado de emergência e médicos japoneses (que é o país com mais leitos de UTI por 100 mil habitantes no mundo) estão receosos de que o sistema de saúde lá pode vir a colapsar.
      https://www.bbc.com/news/world-asia-52336388 - matéria 18 de abril
      “Doctors in Japan have warned that the country's medical system could collapse amid a wave of new coronavirus cases.
      Emergency rooms have been unable to treat some patients with serious health conditions due to the extra burden caused by the virus, officials say.”
      Sobre a Alemanha, a CFR vem aumentando, estava abaixo de 1% hoje está chegando próximo de 3.5%. Como a Alemanha testa muito (quase 25 mil testes por 1m), é difícil acreditar que o denominador esteja fora por 15-20. Talvez esteja por 5, o que colocaria a IFR em 0.7%, 12 vezes maior do que o cravado por você.
      E outra, Alemanha é a Alemanha, com uma cientista no poder, e com uma sociedade organizada e unida. É o Best Case Scenario. Mas, você poderia ter citado a NZ como um exemplo ainda mais eloquente.


      “Qual intento disso tudo? O futuro dirá. Posso apenas conjecturar, e farei em momento oportuno.”
      Certo, no aguardo.

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    2. “Data venia ao proprietário desse espaço. Você perceber que está acompanhando em tempo real as mortes de uma doença, mas que nunca fez isso para nenhuma outra doença ou causas de morte, que matam muito mais e algumas são muito mais contagiosas do que o coronavírus, vai perceber que foi feito de trouxa pelos meios de mídia que são controlados por governos.”
      Eu, particularmente, realmente não acompanho as mortes por outras doenças. Porém, nesse espaço diversas vezes já disse que a métrica de uma boa sociedade não é apenas a sua renda per capta, mas principalmente a saúde da sua população. Disse diversas vezes que os EUA com 88% de sua população com uma saúde metabólica comprometida era um problema ordens de magnitude maior do que terrorismo ou imigrantes vindo do México. Logo, a sua colocação não é de toda falsa, mas também não é de toda verdadeira.
      No mais, difícil hein uma doença com R-Naught de 2-3 onde talvez toda a população humana seja suscetível, por ser um vírus novo, não ser tratada com cautela máxima. Que há doenças mais infecciosas, ninguém duvida, mas elas geralmente ou são localizadas ou parte da população já possui imunidade.
      Ninguém é feito de trouxa, há apenas opiniões, fatos, incertezas e a falibilidade humana. Cada um reage aos acontecimentos da maneira que acha melhor, eu, dentre outras coisas, estou tentando melhorar o meu entendimento sobre a realidade.


      “Acorde!!!”
      Desde as cinco e quinze já estou acordado, amigo.

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  14. Continuando...

    O que torna a crise do coronavírus especial não é o número de mortes, mas a reação ao surto. Com medo de que a epidemia ficasse fora de controle e que os sistemas de saúde ficassem sobrecarregados com casos, governos na Europa, Estados Unidos e em muitos outros países implantaram medidas para impedir a propagação do coronavírus.

    O que é mais incrível com a reação é como isso foi feito em uníssono e quão drásticas são as medidas. Quando a OMS acionou o alarme, os governos que possuíam tratados para agir de acordo com planos pré-estabelecidos no caso de “pandemia” declarada praticamente aprisionaram grande parte da população de países inteiros e paralisaram suas economias.

    Os governos sucumbiram à Organização Mundial da Saúde, enfeitiçados sob a histeria pública e foram feitos reféns do complexo médico-industrial, cujo braço político é a OMS e que rapidamente assumiu um papel de agir como uma espécie de governo mundial.

    Limitados por suas obrigações legais internacionais e confrontados com um hype da mídia, os governos começaram a implementar medidas cada vez mais duras para conter o vírus e “achatar a curva” de sua disseminação.

    A mídia ajudou a criar uma realidade própria, como Niklas Luhmann havia demonstrado em seus estudos sociológicos, com a diferença entre a “realidade imaginada” da mídia (Medienwirklichkeit) e a realidade da vida (Lebenswirklichkeit).

    O que esta acontecendo? Não é uma doença mortal que é a ameaça, mas a histeria global. Se o pânico continuar, milhões morrerão, não do COVID-19, mas do colapso econômico.

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    1. “O que torna a crise do coronavírus especial não é o número de mortes, mas a reação ao surto. Com medo de que a epidemia ficasse fora de controle e que os sistemas de saúde ficassem sobrecarregados com casos, governos na Europa, Estados Unidos e em muitos outros países implantaram medidas para impedir a propagação do coronavírus.”
      Certo.

      “O que é mais incrível com a reação é como isso foi feito em uníssono e quão drásticas são as medidas. Quando a OMS acionou o alarme, os governos que possuíam tratados para agir de acordo com planos pré-estabelecidos no caso de “pandemia” declarada praticamente aprisionaram grande parte da população de países inteiros e paralisaram suas economias.”
      Você está dizendo que há “planos” pré-estabelecidos em caso de pandemias e isso está em tratados internacionais? Você pode ao menos fornecer apenas uma fonte confiável para isso? Até onde sei, os Estados são soberanos e fazem o que bem entenderem sobre quarentenas, relaxamentos, tentativa de imunidade de rebanho, etc. Tanto é verdade que países estão tomando atitudes diferentes uns dos outros. Sendo assim, aqui não é nem juízo de valor, o seu juízo de fato parece não ser calcado na realidade. Mas, quem sabe haja esses tratados internacionais e eu não tenha conhecimento, gostaria de conhecê-los.


      “Os governos sucumbiram à Organização Mundial da Saúde, enfeitiçados sob a histeria pública e foram feitos reféns do complexo médico-industrial, cujo braço político é a OMS e que rapidamente assumiu um papel de agir como uma espécie de governo mundial.”
      A OMS virou um novo governo mundial? Certo.



      “Limitados por suas obrigações legais internacionais e confrontados com um hype da mídia, os governos começaram a implementar medidas cada vez mais duras para conter o vírus e “achatar a curva” de sua disseminação.”
      Certo.


      “A mídia ajudou a criar uma realidade própria, como Niklas Luhmann havia demonstrado em seus estudos sociológicos, com a diferença entre a “realidade imaginada” da mídia (Medienwirklichkeit) e a realidade da vida (Lebenswirklichkeit).”
      Certo, colega. Colocar palavras em alemão não dão credibilidade a um argumento, em minha opinião. Agora, se quiser discutir o que é realidade, o que é verdade, o impacto de estruturas sociais na modulação do que as pessoas percebem do que é real, certamente é um assunto bem interessante.


      O que esta acontecendo? Não é uma doença mortal que é a ameaça, mas a histeria global. Se o pânico continuar, milhões morrerão, não do COVID-19, mas do colapso econômico.”
      Certo, esse é um dos argumentos dos “céticos” e o tema desse artigo. Porém, é preciso fazer com fatos, e você apresentou apenas um : IFR de 0.06%, o que é basicamente o modelo Oxford. Vamos torcer para que seja certo, mas precisamos de fatos, e não de “achismos”.
      Um abraço e grato pelo comentário!

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  15. Agradeço a cordialidade dos comentários e vamos adiante.

    O lockdown terá como resultado certo e factual o colapso econômico, a ruína financeira, pobreza, falência, desemprego e medo extremo que terão ramificações enormes e mortais nos próximos anos(que com absoluta certeza serão em ordem de magnitude bem superiores ao covid-19). Além disso, os sistemas econômicos de todos os setores não voltarão magicamente ao normal quando as coisas reabrirem, e as consequências desses fatores causarão danos extensos a indivíduos, famílias e empresas nos próximos anos.

    A diversas controvérsias no que tange o COVID-19.

    Que eu saiba, nenhuma morte isolada foi provada especificamente dessa cepa específica do Covid-19, porque não há metodologia estabelecida adequada e necessária para garantir a prova.
    A causa da morte assumiu um novo significado neste país devido à fraude chamada Covid-19, pois nenhuma prova é necessária para reivindicar a morte devido à Covid. De fato, as diretrizes do CDC distribuídas a todos os médicos deixam isso perfeitamente claro, pois quanto mais mortes são atribuídas a esse vírus, melhor é para os que lucram com essa pandemia falsa. Além disso, a maioria das pessoas que receberam uma vacina contra a gripe nos últimos dez anos provavelmente apresentaria um resultado positivo ao teste de PCR; um teste que é defeituoso na melhor das hipóteses, mas essa verdade nem sequer é considerada. Testar qualquer estirpe de coronavírus, como é a norma, não isola o Covid-19, mas aumenta enormemente os números que podem ser falsamente usados por aqueles que tentam promover várias agendas nefastas.
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    “O ‘padrão-ouro’ nos testes do COVID-19 são partículas de coronavírus isoladas / purificadas em laboratório, livres de contaminantes e partículas que se parecem com vírus, mas que não são, que provaram ser a causa da síndrome conhecida como COVID-19 e obtido usando métodos e controles de isolamento viral adequados (não a PCR atualmente em uso ou testes de sorologia / anticorpo que não detectam vírus como tal). A PCR basicamente captura uma amostra de suas células e amplifica qualquer DNA para procurar ‘sequências virais’, ou seja, pedaços de DNA não humano que parecem corresponder a partes de um genoma viral conhecido. O problema é que o teste é conhecido por não funcionar. ”

    De Julian Rose na Global Research https://www.globalresearch.ca/manufactured-pandemic-testing-people-any-strain-coronavirus-not-specifically-covid-19/5707781

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    1. Opa,
      a) Sim, alguns países se saíram melhores, outros piores, e ainda paira muita incerteza. Com certeza haverá sofrimento econômico.
      b) "Cepa específica do COVID19". Não existe cepa específica do COVID19, já que essa é a doença. O que existe é um vírus chamado SARS-CoV-2.
      c) Você está confundindo o vírus com a doença, e está confundindo conceitos de sensibilidade e especificidade. Qualquer exame não será 100% sensível e 100% específico.
      d) Se procurar o DNA do SARS-CoV-2 provavelmente não vai achar mesmo, pois é um vírus RNA. Por isso chama-se RT-PCR (reverse-transcriptase polymerase chain reaction)). O reverse vem de transformar RNA viral em DNA, o chain reaction vem de ampliar.
      Sério amigo, está te faltando conhecimento básico sobre a própria biologia do vírus. Sugiro começar pela leitura da primeira parte ou procurar um monte de fontes de boa qualidade por aí sobre o que é o SARS-CoV-2.

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  16. Que fique claro o hype da coroa não se baseia em nenhum perigo extraordinário à saúde pública. No entanto, causa danos consideráveis ​​à nossa liberdade e direitos pessoais através de medidas e restrições frívolas e injustificadas de quarentena.

    Expandir horizontes é necessário, observe o prisma por outros ângulos.

    12 Experts Questioning the Coronavirus Panic
    https://off-guardian.org/2020/03/24/12-experts-questioning-the-coronavirus-panic/

    10 MORE Experts Criticising the Coronavirus Panic
    https://off-guardian.org/2020/03/28/10-more-experts-criticising-the-coronavirus-panic/

    Veja bem, fato é que:
    Não há como “salvar vidas” para sempre. O melhor que podemos fazer é ganhar um pouco mais de tempo para viver e evitar uma morte prematura. Portanto, a questão não é se devemos salvar vidas ou não, mas por quais medidas ganharemos mais anos ou perderemos tempo de vida. Por outro lado, por causa da paralisação, milhões de pessoas perderão muitos anos de suas vidas.

    Não sabemos se o número de infectados diminuirá devido às medidas em vigor atualmente, mas podemos ter certeza de que o número de suicídios, divórcios, alcoólatras, pessoas endividadas, empobrecidas e falidas aumentará.

    Quando esse pânico acabar e vai acabar mais cedo ou mais tarde, os governos alegarão que isso ocorre devido às suas medidas, mesmo quando, na verdade, eram desnecessárias desde o início.

    Nossos desejos são sempre múltiplos e, portanto, exigem uma troca. A ideia de “salvar vidas” em detrimento de outras tantas vidas é absurda e só pode ganhar destaque em uma sociedade que perdeu o contato com as verdades elementares da existência humana.

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    1. Colega,
      a) esse texto que você está comentando, forneceu diversas fontes para uma posição mais cética, inclusive duas entrevistas com o renomado Ioannidis. Você por acaso leu o artigo que está comentando?
      b) Sim, colega, tudo que você colocou se lockdown funcionam ou não, é um dos argumentos trazidos pela visão mais "cética". Nenhuma novidade aqui, e nenhuma certeza, seja para um lado, seja para o outro.

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  17. A humanidade, atualmente, já não consegue mais pensar de forma clara, concentrada, imparcial e lúcida, porém, com o avanço dos processos que ora se iniciam, o que ainda resta de sobriedade paulatinamente deixará de existir.

    Sim, uma Nova Ordem Mundial está surgindo. Se você agora sorrir é simplesmente porque não seu deu conta de que o fim é progressivo, pressupõem um final súbito.

    Os negacionistas ridicularizam a hipótese, mas se recusam teimosamente a examiná-la em profundidade e nem se expõem a uma inquirição metódica a respeito.

    Os sistemas democráticos, atualmente falhos e frágeis, ruirão
    definitivamente. As guerras internas e externas aumentarão, haverá descontrole por parte dos governos, que responderão com regimes totalitários devido ao medo. As elites dos países e os grupos que com elas disputam o poder, como sempre, usarão a velha tática de buscar culpados para acusá-los, manipulando e jogando as massas ora contra um, ora contra outro grupo social, conforme os interesses e as configurações momentâneas das conjunturas.

    Pergunte-se sinceramente: para onde as coisas estão indo e onde irão chegar? A degradação das condições de vida está sendo conduzida em que sentido? Este sistema de coisas está evoluindo em que direção? Qual é o futuro que aguarda a humanidade? O mundo e a humanidade estão caindo aos pedaços...

    Você não precisa concordar comigo, mas se buscasse responder
    a essas perguntas de forma honesta e sem charlatanismo intelectual, aprofundando-as sem resistência, eu me daria por satisfeito.

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    1. Colega,
      a) Ninguém sabe para onde o mundo irá caminhar. Já estávamos caminhando para um cenário de maior conflito e menos cooperação. Uma ameaça comum poderia fazer com que nos uníssemos mais. Veremos o que irá acontecer nos próximos meses e anos.
      b) O que seria uma resposta sem "charlatanismo intelectual" para as suas proposições que são basicamente irrespondíveis, pois ninguém pode saber ao certo o futuro?

      Mas de modo, grato pelos comentários.
      Abs!

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