terça-feira, 5 de maio de 2020

CORONAVÍRUS PARTE IX - BRASIL - O PROBLEMA DA SUBNOTIFICAÇÃO


                Olá, prezados leitores. Antes de tudo, informo que já gravei o primeiro podcast. Foi uma entrevista com um leitor desse espaço, professor universitário de ciências biológicas. A conversa foi muito boa, e espero lançar o episódio nos próximos dias. Pretendo também tirar do papel algo que vinha pensando há anos: a atualização desse site para algo mais funcional, moderno, etc.

                Como sempre, sugiro a leitura dos demais artigos dessa série, como o o último artigo Parte VIII - Imunidade e Testes

MEU BRASIL BRASILEIRO

              
        Eu, em minha cabeça, teria alguns artigos a escrever antes de entrar no tema Brasil. Porém, ao que tudo indica, a situação do país está se agravando, e infelizmente talvez o nosso país seja o novo epicentro mundial da doença com consequências imprevisíveis. É sobre isso que pretendo tratar nesse artigo.


UM COMEDIANTE E UM BIÓLOGO


                O tema de subnotificação, coincidência ou não, foi tratado por um comediante e um biólogo nesses últimos dias. Recomendo fortemente que os programas sejam assistidos. O primeiro é o último Greg News. Eu gosto muito desse programa, acho muito bem-feito e bem divertido, isso independentemente se concordo ou não com tudo ou boa parte do que ali é exposto.  O segundo é a último vídeo do biólogo Atila, pois traz muitos insights interessantes sobre diversos números e está bastante atualizado.

Eu, particularmente, acho o Gregório Duvivier muito engraçado. Infelizmente, em tempos de polarização, muitas pessoas se antipatizam com ele por causa das opiniões políticas do mesmo. O programa dele no HBO Greg News acho muito bem-feito. O último foi sobre o problema das subnotificação.


O Biólogo Atila Iamarino vem se destacando nos últimos meses pelos seus vídeos. Como já dito no primeiro artigo da série, ele é uma boa fonte de informação em português. Nesse vídeo específico, ele foi bem didático sobre os desafios do Brasil para as próximas semanas.


        Eu recomendo os dois programas. Não quero nesse artigo ser apenas uma reprodução do que pode ser obtido nessas duas fontes, mas talvez acrescentar algumas outras informações, bem como talvez trazer um pouco mais de clareza sobre alguns tópicos.

         
ALL CAUSE MORTALITY (MORTALIDADE POR TODAS AS CAUSAS)


          Nos últimos 18 meses que venho me dedicando a estudar um pouco mais profundamente sobre nutrição, alguns aspectos da medicina, otimização da saúde, um termo costuma aparecer bastante: mortalidade por todas as causas. O que é isso? Para que serve esse conceito? A explicação é o que a própria expressão diz é simplesmente o número de mortes que ocorrem por todas as causas possíveis.

   Imagine-se uma droga que tem como promessa principal diminuir a mortalidade de pacientes com câncer do pâncreas (geralmente um câncer bem agressivo), aumentando assim a taxa de sobreviva média. Se um estudo mostrar que a droga realmente diminuir a mortalidade em relação ao câncer de pâncreas, o medicamento não pode ser considerado um sucesso sem saber o que a droga fez com a mortalidade por outras causas.

     Imagine que o estudo mostrou que as pessoas morreram menos por câncer de pâncreas, mas a mortalidade por ataques cardíacos aumentou, fazendo com que não houvesse qualquer diferença na mortalidade geral, ou pior, que a mortalidade geral no grupo da droga fosse maior do que o grupo placebo. Nesse caso, a droga se mostraria um retumbante fracasso, pois não adianta morrer menos de câncer por um tratamento, se este ocasiona um aumento da mortalidade por alguma outra causa. Esse é um, entre outros, do motivo de ser necessário fazer estudos duplo cego ramdomizados rigorosos para averiguar a eficácia e segurança de qualquer tratamento medicamentoso.

        Poucas pessoas sabem, mas colesterol elevado está associado a uma diminuição da  mortalidade por todas as causas. Há diversos estudos observacionais mostrando uma relação inversa entre mortalidade e colesterol. Esse é um ponto bem polêmico, mas há muitos dados nessa direção. Portanto, o colesterol, melhor dizendo a lipoproteína que carrega o colesterol pelo sangue, pode ser associado a um aumento na mortalidade cardíaca (algo que, em minha opinião, está longe de ser um assunto pacificado), mas isso não traduz necessariamente num aumento de mortalidade por todas as causas, pelo contrário. E por que isso ocorre? Porque colesterol muito baixo está associado com câncer, por exemplo. 

     
  Logo, a morte por todas as causas é o parâmetro final pelo qual qualquer intervenção médica deve ser julgada. A mortalidade também é uma métrica importante, talvez a mais importante, para saber os verdadeiros impactos de uma epidemia numa população específica. 

                      
"Nesse mundo nada é certo, apenas a morte e os impostos"

       Foi por esse motivo que na Parte VII desse série onde se tratou sobre os céticos, se fez questão de falar sobre a mortalidade em excesso de algumas regiões do mundo. Essa mortalidade pressupõe mortes por todas as causas. O número de pessoas que morrem todos os mês numa determinada localidade costuma ser constante e não possuir muita variação, a não ser que haja algum evento como um grande acidente ou algum surto de uma doença. 

    De um ano para o outro também não costuma haver variações bruscas, mas sim apenas de alguns pontos percentuais para baixo ou para cima. Logo, se numa cidade X morrem em média 30 pessoas por dia, e essa média se mantém constante (com alguns dias para mais outros para menos) durante vários meses, se num determinado dia morrem 120 pessoas, algo de diferente aconteceu. 

      É verdade que pode ser um evento aleatório, uma simples flutuação aleatória. Porém, se durante vários dias 120 pessoas morrem, é porque alguma coisa deve ter acontecido para explicar o excesso de mortalidade.

    Excesso de mortalidade nada mais é do que o número em excesso de mortes que se esperaria tendo em vista o número previsto de mortes para um determinado período numa determinada localidade. Na Parte VII dessa série, foi abordado o excesso expressivo de mortalidade de diversos países e cidades, dando conta que sim, esse excesso muito provavelmente é quase que todo ocasionado pelo SARS-COV-2. Esse conceito é importante para algumas secções mais adiante.


TESTING, TRACKING AND QUARANTINE  (TESTAGEM, REASTREAMENTO E QUARENTENA) - O PROBLEMA DA SUBNOTIFICAÇÃO DE CASOS

   
     O último artigo dessa série foi sobre imunidade e testes. Um país realizar testes é apenas uma parte da equação, nem de longe apenas realizar testes é suficiente. O objetivo de se realizar inúmeros testes para o controle de uma doença infecciosa é possibilitar que pessoas infectadas sejam localizadas, mas principalmente para que só possa fazer o rastreamento de toda linha de contatos potenciais que essa pessoa teve nos últimos dias/semanas. Fazer testes em massa e não fazer o rastreamento posterior é uma estratégia evidentemente falha. 

        Países como Taiwan e Coréia do Sul se destacam não apenas pela testagem abundante de sua população, mas especialmente pela capacidade de rastreamento dos casos e dos contatos próximos. Uma última etapa depois de testado, rastreado é a quarentena de pessoas infectadasEssas pessoas devem ser quarentenadas onde? Em suas casas? Mas se outros membros da família não tiverem infectados? Em hotéis fornecidos pelo Estado? Essas não são perguntas triviais. 

    Minha mulher disse-me, não sei se é verídica ou não a história, que uma pessoa que mora sozinha foi diagnosticada com COVID19 e pediu para o síndico do condomínio fazer compras e deixar na porta do apartamento dela. Essa pessoa, aparentemente, começou a receber interfones de outros moradores o ameaçando e exortando que ele se mudasse de condomínio.

      Tirante o comportamento ético deplorável, esse é um problema enorme. Se uma pessoa mora sozinha, se não houver meios da mesma obter comida ou outras necessidades primárias, parece-me evidente que ela irá quebrar a auto-quarentena e expor outras pessoas a risco de contaminação. Países como a Coréia do Sul, por exemplo, determinam que todos os estrangeiros chegando no país sejam quarentenados em acomodações fornecidas pelo Governo durante 14 dias (1).


      Ou seja, a testagem é um primeiro passo, ele não é o único. Por que falo isso? Os EUA, por exemplo, aumentaram e muito a testagem desde o começo da crise em meados de fevereiro. Os EUA fazem aproximadamente 250 mil testes diários. Até 05 de maio, já realizaram quase 8 milhões de testes. Como o surto se disseminou pelo país, especialistas advertem que os EUA teriam que fazer ainda mais testes, muito mais. Porém, para além da questão da testagem, os EUA não parecem estar fazendo um rastreamento muito bom, pode-se dizer que é bem inferior do que alguns países asiáticos. Ou seja, os EUA estão superando o problema dos testes, mas não inteiramente, mas estão deixando a desejar na próxima etapa que é o rastreamento.

    E o Brasil? Bom, o Brasil até agora fez 340 mil testes (2). Sim, o Brasil desde o começo da crise até o dia 05 de maio realizou o mesmo número de testes que os EUA fazem em um dia e meio. Portanto, o Brasil não pode falar de rastreamento, e muito menos de quarentenas seletivas, pois ainda não saiu nem do primeiro "andar" que é uma testagem adequada. Aliás, longe disso, o Brasil tem uma testagem muito inferior, o que faz concluir que o Brasil está navegando às escuras nessa epidemia.

    Como o surto parece disseminado no país, infelizmente, a epidemia parece que está descontrolada no país, e o Governo Central não tem nem mesmos instrumentos para saber quão ruim é a situação. E aqui nem se está falando de assintomáticos, mas sim de casos graves onde nem assim testes estão sendo feitos. É por isso que o número atual de infectados no Brasil com toda absoluta certeza é muito maior do que os números oficiais. Quão maior?

   Um estudo da UFMG (3), tendo como base o número de internações por Síndrome Respiratória Aguda Grave até o final do mês de março de 2020, chegou no número de 7.7 não notificados para cada caso notificado. E, prezados leitores, como dito no parágrafo anterior seriam subnotificações de casos já graves que requereram internação hospitalar e não casos sintomáticos leves ou assintomáticos.

Os pesquisadores pegaram os dados por internação de síndrome respiratória de vários anos durante os três primeiros meses

E compararam com os anos.

         Claramente, em março de 2020 houve um aumento absurdo no número de internações hospitalares por síndrome respiratória aguda grave.  Corretamente, em minha opinião, os pesquisadores mineiros então concluem: 

"It is known that, in the present moment in Brazil, there is no atypical outbreak by other viruses such as Influenza, H1N1, MERS-Cov, etc. So we assume that an atypical increase in the cases of ARS hospitalization must then be attributed to COVID-19 infection"
"É conhecido que no presente momento no Brasil, não há nenhum surto atípico de outros vírus como Gripe, H1NI, MERS-COV, etc. Então, nós assumimos que o aumento atípico nos casos de hospitalizações por ARS devem ser atribuídas a infecção pro COVID19".

     Essa conclusão parece-me a única plausível. Se há um aumento de muitas vezes de internações hospitalares por síndrome respiratória, do que seria esperado tendo como base internações de anos anteriores, e não há nenhum outro surto de vírus, parece-me claro que a explicação óbvia é um aumento de internações por causa do SARS-COV-2 não notificadas.

      Há outros grupos de pesquisa que dizem que a subnotificação poderia ser da ordem de 15 para 1 (4). É difícil saber exatamente, mas o fato é certo que há uma imensa subnotificação de casos sintomáticos graves por falta de testes no país. Esses números são confirmados pelo próprio Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde:

Até 24 de abril havia quase que 40 mil internações por Síndrome Respiratória Aguda Grave em excesso no Brasil
O Ministério da Saúde está colocando um número enorme de SRAG como não especificada, e não pelo SARS-COV-2, o que não faz o menor sentido.

Nessa tabela pode-se ver. Internações por SRAG não especificada que no Brasil eram na faixa de 300-400 por semana, por algum mistério passaram para 3.500-5.000 por semana, um aumento de 10/12 vezes. Há algum outro vírus ocasionando um surto invisível de internações respiratórias no Brasil que não estamos sabendo ou isso é apenas o próprio Ministério da Saúde admitindo a subnotificação da doença?



         Sendo assim, a subnotificação, mesmo de casos graves, é imensa no Brasil. E isso atrapalha qualquer manejo minimamente eficiente de combate a epidemia e de uma reabertura controlada do comércio. Portanto, nesse quesito, é difícil imaginar um país numa situação pior do que a do Brasil, o que  leva a crer que o Brasil já pode ser o epicentro mundial da doença.


SUBNOTIFCIAÇÃO DE ÓBITOS?

         

       Se o número de casos, mesmos os graves, estão claramente não sendo notificados em sua totalidade, poderiam as mortes estar sendo sub-reportadas? Pode-se confiar nos números divulgados todos os dias pelo Ministério da Saúde? Está morrendo mais gente de COVID19 ou não?

    Um passo óbvio é ir no mesmo boletim epidemiológico fornecido pelo Ministério da Saúde (5) e observar o padrão de óbitos por síndrome respiratória aguda grave. É importante destacar que está se chamando atenção para esse problema, pois aparenta ser o problema principal da forma grave da doença: a dificuldade que as pessoas apresentam para respirar. Recentemente, outros problemas sérios, especialmente para os mais jovens e principalmente porque em muitos casos não leva a óbitos mas deixa sequelas, é o aumento expresso no número de derrames . O vírus SARS-COV-2 parece promover inflamações generalizadas em células endoteliais fazendo com que o organismo passe para um estado trombótico, ou seja numa formação acelerada de coágulos sanguíneos, que pode levar eventualmente a um derrame (6). 

   Porém, óbitos por SRAG parece ser um bom local para se observar se há óbitos em excesso ou não. Do último boletim epidemiológico:
     



         É possível ver pela tabela acima que até 26 de abril havia 8.881 mortes registradas pelo ministério da saúde de síndrome respiratória aguda grave. Dessas, 3.364 foram atribuídas diretamente ao SARS-COV-2.  Chamo atenção, assim como para as hospitalizações (ver seção acima), para as mortes por SRAG não especificada, ou seja que não se especificou a causa que ocasionou essa síndrome. Até a semana epidemiológica 09, o número de mortes no Brasil por SRAG não especificada variava na faixa de 30 a 50 por semana. A partir da semana 10 esse número passou a subir enormemente, chegando na faixa de 700 a 900 por semana. Um aumento incrível de 15-20 vezes. 

      As pessoas começaram a morrer por problemas respiratórios 10/15/20 vezes mais no Brasil de uma hora para a outra? Há algum outro vírus respiratório causando isso? Não parece ser o caso. É muito provável que a esmagadora maioria desse excesso de mortes por SRAG não especificada, trata-se na verdade de mortes ocasionadas por SARS-COV-2 que não irão entrar nas estatísticas oficiais. Ou seja, está havendo sim, por esses números, uma subnotificação enorme do número de óbitos.

      
     Veja essa reportagem de um jornal do Rio Grande do Sul (7):

"Dados da Secretaria Estadual da Saúde (SES) indicam que os óbitos provocados por problemas no sistema respiratório cresceram 602% e saltaram de 37 no ano passado para 260 neste ano, até 18 de abril. Oficialmente, a covid-19 respondia até aquele momento por 25 dessas ocorrências, o equivalente a 9,6%. A SES atribui a explosão na quantidade de mortes ligadas à SRAG a um maior nível de notificação das síndromes respiratórias em geral em razão do alerta provocado pela pandemia na rede de atendimento e descarta a possibilidade de que a diferença corresponda a uma subnotificação de coronavírus.
 Excluídos os óbitos provocados de forma comprovada pela covid-19, restam 235 vítimas a mais em 2020 em relação ao ano passado. Uma das hipóteses para explicar essa diferença poderia ser um avanço maior do que o divulgado oficialmente nos casos de covid-19 no Estado, mas a SES descarta o risco de uma subnotificação tão grande. Por meio de nota, a secretaria informou que trabalha com duas hipóteses: aumento na "sensibilidade" das notificações e um crescimento conjunto na circulação de outros vírus como o Influenza.
 Santa Catarina registra um cenário bastante semelhante ao gaúcho em relação aos casos de morte ou internação por SRAG. No Estado vizinho, a secretaria estadual contabilizou um salto de 605% no número de mortes por SRAG e de 552% nas internações pela mesma razão. O governo catarinense também alegou que poderia estar havendo uma maior "sensibilização" dos profissionais da saúde para fazer as notificações, além de uma maior procura dos doentes por atendimento hospitalar."

     A reportagem detectou aumento significativo no número de mortes no estado RS e também em SC. As secretarias estaduais dizem que não há subnotificação. Mas o que explicaria um aumento de 600% nas mortes por problemas respiratórios? A primeira resposta é a circulação de outros vírus como Influenza. Essa resposta não faz o menor sentido. Desde quando o Influenza ocasiona um aumento de 600% de mortes em relação ao mesmo período do ano passado? A segunda resposta é que houve um aumento na "sensibilidade" das notificações.

      Essa segunda explicação também não parece fazer muito sentido. Pessoas estão morrendo muito mais, comparado a anos anteriores, por problemas respiratórios, pois os profissionais de saúde estão mais atentos no ano de 2020 a pessoas morrendo por dificuldade de respirar? Eu imagino que uma morte por dificuldade respiratória não deve ser nada agradável de presenciar e deve ser difícil de não diagnosticar. Não parece ser razoável que um aumento de 600% seja explicável por uma maior "sensibilidade" no diagnóstico dos médicos de mortes respiratórias. 


      Além do SRAG não especificada, há um número grande casos (mais de 1000) em investigação. É muito provável que essas mortes sejam em sua imensa maioria ocasionada por SARS-COV-2. Sendo assim, em 26 de abril quando o Brasil dizia ter 3.364 mortes, é muito provável que o número real fosse mais do que o dobro disso.


       Porém, o problema das notificações pode ser ainda mais grave do que o óbvio descompasso no aumento de mortes por SRAG não especificada. Há outro possível número muito grande de não notificação, e vejo pouquíssimas pessoas prestando atenção nisso. Veja o gráfico abaixo de mortes em Manaus nos dias de 21 a 28 de abril:
        





     Para se ter em mente, o número de óbitos em Manaus é constante entre 28-30 mortes por dia. Seja por assassinatos, câncer, diabetes, etc. Manaus vem enterrando de 100 a 140 mortes por dia nas últimas duas semanas, ou seja, um excesso de mortalidade gigantesco. Mas vamos analisar os números acima. Em oito dias (21 a 28 de abril), esperaria que houvesse algo em torno de 240 mortos, e foi exatamente isso que ocorreu com 254 mortes na categoria "outros".

       77 mortes foram atribuídas ao COVID19. 7 mortes com suspeita de COVID19. Um número muito grande de 388 mortes por síndrome respiratória, o que deve ser quase tudo ocasionada por SARS-COV-2, e esses números não aparecerão nas estatísticas da mortalidade do novo vírus (o que é compatível com o que foi dito ao analisar os números do ministério da saúde). Porém, há um outro problema. O número de 262 mortes por causas indeterminadas.

     Se os óbitos por síndrome respiratória aguda grave não especificada ao menos aparecem no Boletim do Ministério da Saúde, mortes por causa indeterminada obviamente não aparecerão. Logo, essas mortes também não entrarão nas estatísticas oficiais. O número de mortes por causa não determinada em Manaus no período analisado é maior até mesmo do que o número de mortes esperado por mortalidade por todas as causas. É evidente que há um problema grande aí, e é muito possível que essas mortes por causa indeterminada possam ser na sua imensa maioria ocasionadas pelo SARS-COV-2. Por ausência de testes, pelo colapso do sistema de saúde, pelo estresse dos sistemas funerários, muitas pessoas falecidas estão sendo simplesmente declaradas como mortas por "causas desconhecidas".  

        
                   
O número de enterros em Manaus no mês de abril subiram de maneira vertiginosa.


      Portanto, no Brasil, atualmente, tudo leva a crer que além de estarmos navegando no escuro pela ausência completa de testes, e pela subnotificação enorme de casos, é muito provável que nem mesmo os mortos estão sendo contados de maneira correta. Portanto, o prognóstico para o Brasil nas próximas semanas e meses não é nada bom.

    Até o próximo artigo.




(1) https://www.gov.uk/foreign-travel-advice/south-korea/coronavirus
(2) https://www.worldometers.info/coronavirus/
(3) Estudo UFMG
(4) https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2020/04/14/pesquisas-subnotificacao-casos-confirmados-brasil.htm
(5) https://www.saude.gov.br/boletins-epidemiologicos
(6) https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2009787?articleTools=true
(7) https://gauchazh.clicrbs.com.br/saude/noticia/2020/04/registro-de-mortes-por-sindrome-respiratoria-grave-cresce-602-no-rs-ck9j1bjf400od017nftx01ql7.html - mortes por SRAG sobem 600%
   

34 comentários:

  1. Mas o caso de SP que diz as manchetes que zeraram a fila de exames.

    https://noticias.r7.com/sao-paulo/sao-paulo-anuncia-que-zerou-a-fila-de-testes-de-novo-coronavirus-22042020

    Está cedo pra confirmar mas vi uma certa resistência em 90 mil casos diários no Global e no Brasil entorno do 7 mil seria uma limitação nos exames ou poderia ser a tal imunidade de rebanho.

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Olá, Soldado do Milhão.
      Acho que você está confundindo alguns tópicos.
      a) Zerar a lista de exames pendentes não tem relação com o número de testes. Além do país não fazer testes em número suficiente, estava até mesmo demorando par analisar os exames. Um exame de PCR pode ter o resultado analisado em 4-6 horas, no Brasil em março estava se demorando duas semanas. Isso porque não havia pessoal e laboratórios para analisar. Isso é um problema além da testagem, se demorávamos para zerar uma fila de poucas dezenas de milhares de exames, imagina centenas de milhares.

      b) Imunidade de rebanho só existiria se 150 milhões de brasileiros já tivessem sido infectados. Possível? Sim. Provável. Não. Os casos diminuíram, pois a Europa entrou num lockdown severo. E casos estão aumentando bastante na Rússia. E é difícil saber o que está acontecendo em Países extremamente populosos como Índia e Paquistão.

      Abs!

      Excluir
  2. Desesperador. 600 mortes nas últimas 24 horas. É como ver a onda de uma tsunami se aproximando.

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Olá, não sei se as 600 mortes ocorreram nas últimas 24 horas, provavelmente não. Como há demora no relato, é possível que dentro dessas 600 mortes, haja mortes de dias anteriores.
      Mas, sim, sem contar a subnotificação, o número de mortes está em curva ascendente no Brasil.
      Um abs

      Excluir
  3. Olá ! Obrigada pelo texto. Tenho acompanhado o Atila. Muito assustador o que ta acontecendo. Presidente prescrevendo cloroquina, os analistas de mercados viraram epidemiologitas, e os infectologistas, cientistas e biologos viraram anunciadores do caos segundo muitos, ta complicado mesmo. Você sabe se tem alguma novidade da Sindrome de Kawasaki que estava ocorrendo em crianças na Europa e poderia estar ligado com o virus? Obrigada

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Olá, Paola.
      a) Sim, complicado né. Creio que esse é um problema complexo que precisa de muitos profissionais de várias áreas. Mas, realmente, deveríamos ouvir virologistas e epidemiologistas sobre a parte técnica da coisa.

      b) Ótimo ponto. Pelo pouco que sei Síndrome de Kawasaki é uma doença que pode ser muito feia, já que é um processo inflamatório tremendo das células endoteliais. Vi uma vez um caso de uma criança de 7-8 anos com doença cardíaca avançada para tudo que é lado, tendo em vista a lesão no endotélio (e esse é uma das peças no puzzle de que doenças cardíacas não se resumem a colesterol alto, é muito, mas muito mais complexo do que isso).
      Eu fiquei sabendo ontem que algumas crianças estavam sendo diagnosticadas com esse problema, mas não fui atrás de uma informação mais densa.

      Um abs!

      Excluir
  4. O navio está afundando mas o capitão está distraído com o som dos violinos. Estamos no Titanic.

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Olá, colega.
      Infelizmente, o Brasil vai ser um dos países duramente atingidos por essa crise em vários setores.
      Um abs!

      Excluir
  5. Mais um excelente artigo pra termos uma noção do tamanho do problema que estamos enfrentando. Eu estou realmente muito preocupado com o que vai acontecer com nosso país, tanto politicamente como economicamente.
    Temos um maluco na presidência. E não se sabe quais as possíveis consequências econômicas tanto do covid quanto das medidas adotadas.
    Eu tenho uma reserva em dólares. Mas que me sustentaria por no máximo um ano.
    Quando vejo as atitudes do presidente, a revolta do povo, o caos social que essa epidemia está causando, tenho a sensação de que estamos num barril de pólvora pronto pra explodir a qualquer momento.
    O pior é que toda essa situação tem me deixado ansioso. Tenho pais idosos. No trabalho de minha esposa já tem 11 pessoas confirmadas com covid. Ela além do óbvio medo de ficar doente ainda tem medo do desemprego. Ainda temos uma certa tranquilidade pq eu sou servidor público e nós temos nossa casa e não temos dívidas.
    Mas tá complicada toda essa situação.

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Olá, colega.
      a) Se fosse apenas maluco, mas ele ainda possui traços de psicopata sem qualquer empatia pelo sofrimento humano.
      2) Sim, como gostaria de ter feito uma reserva em dólares maior. Acho que me mantém no Brasil minha reserva em dólares, com esse dólar disparando, por uns 3 anos. Seria bom se fosse uns 30 anos.
      3) Sim. Assim como ninguém sabe porque milhões foram às ruas em 2013, talvez possamos estar num barril de pólvora prestes a explodir. Mas se isso acontecer, a probabilidade de um golpe militar é muito grande.
      4) Eu sei que pode ser difícil, mas tente controlar a sua ansiedade. Foque na sua família, tente meditar um pouco, ler sobre algum assunto que te interesse.
      Também tenho pais com idade avançada, e moro longe, sendo assim só resta torcer.

      Um abs!

      Excluir
  6. O Gregório Duvivier é horrível, que mal gosto de vc tem hein

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Olá, colega.
      Gosto é gosto. Eu acho o programa dele extremamente bem-feito.
      Um abs!
      obs: apenas por curiosidade, e para conhecer outros comediantes, quais você gosta e que não seriam "horríveis"?
      E o horrível é pela qualidade de comediante ou pela(s) opinião(es) ou por ambas?
      Abs!

      Excluir
    2. Eu não acho o Duvivier engraçado. Na verdade, os humoristas do Porta dos Fundos deixam a desejar.
      Além disso, acho o péssimo como ser humano. Quando um adolescente rebelde ou jovem universitário apoia o PSOL eu ainda entendo. Mas quando alguém com mais de 30 apoia as ideias do PSOL, pra mim mostra o tipo de regime político que defende e o tipo de ser humano que é.
      Eu não consigo achar graça em quem defende ideias que só trouxeram miseria onde foram tentadas.

      Excluir
    3. Certo, colega. Sobre achar engraçado ou não, aí é questão de gosto pessoal mesmo.
      Sobre achar ou não graça de quem defende seja lá o que seja, eu não vejo muito sentido ou relação com ser engraçado.
      É como eu achar que o Bruce do Iron não é um dos maiores cantores de Rock, porque ele pensa X sobre o assunto Y.
      Um abs!

      Excluir
  7. Olá Soul,
    Parece que a gente tá caminhando pra uma imunização de rebanho involuntária... Alguma esperança com o modelo de Oxford?

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Olá, colega.
      O modelo Oxford que saiu em março dizendo que 50% dos ingleses já teriam sido infectados, esse parece estar errado. Não há nenhum dado corroborando dos diversos estudos preliminares com anticorpos.
      Uma versão mais "atenuada" pode ser que seja verdadeira, é necessário esperar mais resultados.
      Hoje li que a República Checa fez um estudo imenso onde testou quase 30 mil pessoas para anticorpos, e algo em torno de apenas 1% veio positivo, o que pode ser tudo falso positivo pela baixa incidência e a depender da especificidade do exame.
      A cidade de NY aparentemente os resultados dos estudos mostram que 20% das pessoas teriam sido infectadas.
      Como algo em torno de 20 mil pessoas já morreram na cidade, como 20% é algo em torno de 2m de pessoas, e como há um LAG ainda entre as pessoas que irão morrer lá, a IFR da cidade de NYC está próxima ou um pouco acima de 1%, e isso com certeza não é o modelo oxford, é inclusive superior a modelagem do Imperial College.

      Abraço!

      Excluir
    2. Soul, ainda não consegui ver o estudo em si. Mas a principio os dados
      vão contra um contágio massivo, pelo menos em Ribeirão Preto, considenrdo que cerca de 1% da populacao pode ter se contaminado. Isso pode mostrar que mesmo com o pouco confinamento, ele pode estar sendo eficiente. Tambem contraria o Modelo Oxford. Te aviso qnd consguir ver o estudo com calma https://www.acidadeon.com/ribeiraopreto/cotidiano/coronavirus/NOT,0,0,1515640,mais+de+8+mil+pessoas+podem+estar+com+coronavirus+em+ribeirao.aspx

      Excluir
    3. Oie, Eduardo. Olhei a notícia, mas não sei se tem algum estudo publicado de forma mais técnica.
      Pela notícia:
      A positividade encontrada para o exame RT-PCR em swab de nasofaringe foi de 0,14% (1/709) e para o teste sorológico foi de 1,41% (10/709). Nenhuma amostra foi positiva para ambos e não houve resultados indeterminados",

      Veja, conseguiram detectar apenas um em 709 pelo PCR (que indicaria infecção ativa). Isso pode ser tranquilamente um falso positivo, mesmo o teste com uma sensibilidade de 95% e testes PCR não costumam ser tão sensíveis.

      Foram encontrados 10 em 707 positivo para teste sorológico. Teoricamente indicando infecção passada. Porém, veja, mesmo com uma especificidade de 98%, isso quer dizer que a cada 100 testes dois serão falsos positivos. Se forma testados 700 pessoas, isso significa que pode haver, com uma especificidade de 98%, 14 falsos positivos, o que é maior do que o número 10.

      Portanto, esses exames feitos em poucas pessoas, com baixa incidência, cada vez mais entendo que não servem para muita coisa, e apenas confundem as pessoas.

      Um abs!

      Excluir
  8. Os dados de 2019 são curiosos, apesar de não ser o enfoque do artigo, já mostram uma subida dos números de mortes por sindrome respiratória aguda, será que esse virus já não está rolando a mais tempo? Creio que não tomaremos medidas muito concretas e caso tomemos serão medidas restritas a parte da população, dúvido um lockdown funcionar aqui na minha periferia em pelo menos 50% das casas, o pessoal literalmente mesmo não trabalhando fica o dia inteiro na porta de casa olhando a rua. Infelizmente brasileiro médio parece não estar nem ai para essa crise.

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Opa, colega.
      Você diz os dados de janeiro a março de 2019? Se sim, não há qualquer relação com o Sars-cov-2. Aliás, acho difícil o vírus ter chegado aqui antes de meados de fevereiro.
      Sim, infelizmente, uma parcela significativa não poderá fazer distanciamento físico (palavra muito melhor do que distanciamento social). Porém, se as periferias forem um foco enorme de contaminação, o pessoal da periferia trabalha como porteiros, seguranças, faxineiras, etc, etc, logo a contaminação pode se espalhar por setores mais abastados que podem fazer com mais facilidade distanciamento físico.
      Acho que as pessoas estão preocupadas sim, não só com a saúde, mas especialmente pelo impacto financeiro.
      Um abs!

      Excluir
  9. Toda a problemática reside na clareza dos dados.
    As mortes estão sendo sobrenotificadas. E existe um incentivo financeiro para se fazer isso.

    O deveria ser feito, era apontar na "causa mortis", o histórico do morto, se já tinha problemas antecedentes. E apenas contabilizar as mortes por covid quando isso fosse de fato a causa primária. A taxa de mortalidade despencaria imediatamente.

    Exemplo real: Um familiar distante, já vinha enfrentando problemas de câncer de pulmão, quimioterapia...estava em casa se sentiu mal, foi parar no hospital, contraiu pneumonia, alguns dias se passaram, veio a óbito.

    Resultado: apontaram como coronavírus. Evidentemente, uma falha de contabilização. O cara já tinha inúmeros problemas, de forma alguma o que o matou foi o coronavírus.

    Não pense que esse foi um caso isolado, existem vários dessa mesmo tipo. Vou buscar o link e te passo. No interior do RN, um cara foi atropelado por um ônibus, múltiplas fraturas, alguns dias no hostipal, morreu. Laudo: coronavírus. Ridículo! A prefeitura tinha interesse, incentivos financeiros, escolheu um caso aleatório, gerou pânico na cidade, e aí quem paga a conta?

    Você (no caso quem ler isso e já não aguenta mais essa patifaria) trouxa que fica em casa.

    Obrigado!!!

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Olá, colega.
      a) Qual é o incentivo financeiro das prefeituras? Nos EUA, há essa discussão, mas no Brasil, qual seria?
      b) Se há sobrenotificação, o que explicaria o aumento de 400-500% nos casos de internação por SRAG? E o que explicaria o aumento de óbitos por SRAG (seja via covid, seja por outros vírus, seja por causa não especificada?)
      c) Se há uma sobrenotificação, não deveria haver excesso de mortalidade. O que explicaria então aumento no número de mortes diárias (algo que deveria ser constante) na ordem de 300-400% em cidades como Manaus e Belém?

      Se houver respostas objetivas e coerentes para essas indagações, então talvez pode-se discutir a existência de sobrenotificação com um pouco mais de contato com a realidade.

      Abs!

      Excluir
    2. Vamos lá, estou plenamente conectado com a realidade.

      a) Veja bem. O governo federal está disponibilizando recursos para os municípios que tiveram casos detectados. Nota: "O Ministério da Saúde liberou mais R$ 4 bilhões extras para estados e municípios reforçarem suas ações de combate ao coronavírus".

      Ou seja, se houver uma notificação de coronavírus, o dinheiro cai na conta da prefeitura, se não houver nada de dinheiro. Um incentivo para notificar e fazer sabe-se lá o que com o dinheiro.

      Link:
      https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/09/Portaria-recursos-MAC-PAB.pdf

      A torneira está aberta...

      b) Desculpe, mas consultei o InfoGripe da Fundação Oswaldo Cruz no que tange SRAG. E não consegui auferir esse aumento. O consegui auferir é que teve um aumento em meados de fevereiro, ou seja, antes de qualquer declaração de pandemia. E esse aumento em grande medida alcançou os já conhecido grupo de risco(maiores de 60 anos).


      Ao contrário a informação que tenho em mãos: "InfoGripe indica possível desaceleração em casos de SRAG". Link datado: 05/05/2020

      c) Informo: "As notificações de casos suspeitos para o Ministério da Saúde serão feitas automaticamente pelos estados". Antes as notificações desses casos passavam por uma análise prévia da pasta para saber se estavam enquadrados nos critérios clínicos estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

      Ou seja, falta clareza nos dados e ainda pior, falta critério.

      Toda esse "aumento" não é real, mas baseado em dados falhos, com critérios vazios.

      P.s:

      Excluir
    3. Parece que saiu truncado, mas refaço.

      P.s: Vale ressaltar que outras doenças causam a síndrome respiratória, como influenza e pneumonia. Insisto, nem todos os casos reportados de SRAG são da covid-19, mas, por orientação do Ministério da Saúde, todos passaram a ser considerados suspeitos do novo coronavírus.

      Seria esse é o fator do aumento dos casos de SRAG? Suspeito que sim.

      Poderia até mesmo ser o influenza, visto que continua existindo. Não sei porque raios parece que o coronavírus é a única enfermidade que nos aflige.

      Excluir
    4. Opa, amigo.
      a) O arquivo linkado por você aparece apenas municípios com valores em reais. Fui procurar a portaria e a encontrei (http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=09/04/2020&jornal=600&pagina=60&totalArquivos=90). A sua crítica, se eu entendi, é que o governo liberou menos de 1 U$ de dólares para as centenas-milhares de municípios do Brasil em relação ao combate a pandemia, e por causa desse recurso (cuja a portaria é de meados de abril) os médicos estão conscientemente fraudando atestados de óbitos? Não acho crível, colega.

      b) Colega, você leu o que disse ter lido? Eu estou engajando nessa conversa contigo, pois creio que você quer, num momento de extrema incerteza, faz um pouco mais senso do que está acontecendo. É o que tento fazer, pois as incertezas são inúmeras. Logo, o debate não é para se esforçar para aparecer "certo', mas sim dar passos para entender melhor a realidade.

      b.1) Esse é o artigo (que você não colocou) que "provaria" que houve aumento de casos está aqui: https://agencia.fiocruz.br/infogripe-indica-possivel-desaceleracao-em-casos-de-srag.
      Não é de maio, mas sim de 02 de abril. Do artigo, não linkado por você:

      "Novos dados do sistema InfoGripe indicam que as medidas de isolamento social, recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), podem estar apresentando os primeiros resultados positivos no Brasil. A ferramenta coordenada pela Fiocruz e pela Fundação Getúlio Vargas (FGV) apresentou, no período de de 22 a 28 de março, uma desaceleração no número de casos da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), ainda que a quantidade continue extremamente elevada, bem acima do padrão histórico.

      Os registros mostram uma taxa de crescimento menor do que as apresentadas nas semanas anteriores, quando houve um aumento explosivo de casos de SRAG. “Os dados sugerem desaceleração, mas é necessário ter cautela”, afirma o pesquisador do Programa de Computação Científica (Procc/Fiocruz), Marcelo Gomes, que coordena o InfoGripe. Gomes explica que a desaceleração observada também pode estar associada a gargalos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), já que a atualização das notificações nos bancos de dados leva algum tempo, sobretudo, em um momento como o atual de trabalho redobrado para os profissionais e de imensa demanda nas UBS.

      "Tal característica pode ser tanto reflexo de uma real desaceleração (fruto das medidas de distância social implementadas no território nacional nas últimas semanas), quanto reflexo do aumento no tempo para digitalização das fichas de notificação, por sobrecarga das equipes dedicadas à isso em cada unidade de saúde ou vigilância municipal/estadual", afirmou Gomes. "Tal situação poderá ser melhor avaliada na próxima atualização do sistema, ao término da 14ª semana [em 4/4]".

      Houve também uma mudança no perfil etário dos casos registrados, que nos anos anteriores costumava ser de predominância de crianças com menos de 2 anos, passando agora para indivíduos de mais de 60 anos, uma faixa que está associada a casos mais graves do novo coronavírus. Segundo o coordenador do InfoGripe, essa mudança pode estar relacionada ao Covid-19. "Isso ainda não está definido e depende de mais dados", comentou Gomes."

      Excluir
    5. b.2) Portanto, não, você não leu o relatório do sistema Infogripe, e aparentemente não leu nem mesmo o artigo, ou não conseguiu entender o que estava escrito.
      Se quer ler uma "notícia" aí sim de maio, veja o link e a notícia correta:
      https://portal.fiocruz.br/noticia/infogripe-confirma-retomada-da-aceleracao-de-casos-de-srag

      b.3) Se quiser, pode ler diretamente o relatório https://agencia.fiocruz.br/sites/agencia.fiocruz.br/files/u91/boletim_infogripe_se202018.pdf.
      O Aumento de óbitos por SRGA e Hospitalizações está em "zona de guerra" para quase todos os 27 Estados da Federação, conforme próprios dados do sistema. 26 Estados estão no limite.
      Sabe o que está em baixa? Hospitalizações e óbitos por SRAG em relação a Influenza.

      Portanto, amigo, não parece que você estaria querendo melhorar o seu entendimento, mas sim "forçar" uma narrativa. Não faça isso, colega. Não vale a pena e não cria debates qualificados.

      c) Amigo, você não respondeu as questões objetivas de porque um aumento de 500-600% por causa de SRAG. Em alguns estados esse aumento é de 1500-2000%. Quando você tentou dar dados, simplesmente ou não entendeu o que leu, ou não leu a data do relatório, ou um misto dos dois. Não se explica um aumento de 500-600% do SRGA "com falhas técnicas", pois não faz nem mesmo sentido, já que SRAG, como lembrado por você, é uma categoria que abrange diversas doenças.

      Abs!

      Excluir
    6. Soul, admirável seu esforço para discutir e esclarecer pontos, mas acho infrutífero. Recentemente ativei minha conta no twitter e me dei conta quanto as pessoas estão presas e convictas em suas bolhas ideológicas. Esses espaços reunem tanta gente que pensa igual que é fácil você acabar acreditando na narrativa que quiser. Como eles só "dão like" na mesma galera, só CONSOMEM informação dessa galera.

      Qualquer erro da "mídia manipuladora esquerdista" é extensamente e longamente reproduzido e exagerado, e os muitos acertos, ignorados.

      Tenho um amigo com a mesma narrativa de que os "municípios estão colocando tudo como COVID de causa mortis". É incrível. É colocar que TODOS OS PAÍSES do mundo que tiveram aumento significativo na "mortalidade em excesso", como aquela matéria do NYTIMES mostrou, todos esses países estão mentindo e fabricando mortes. É de cair o c* da bunda. Primeiro passaram a questionar a existência da doença, depois o impacto da doença, depois o tratamento (cloroquina salva vidas), e agora estão questionando até as MORTES. A Zambelli vai no Datena e diz que Manaus está enterrando caixões vazios. Assim, do nada, uma deputada federal com 700k inscritos fala isso em rede nacional, sem provas, sem fontes, nada. Mas a mídia é que é imparcial.

      Sobre a SRAG, como vc mencionou, NO PORTAL DO MNISTÉRIO SAÚDE (https://covid.saude.gov.br/) é possível ver que nas piores semanas o número de internações por SRAG em 2020 foi quase 10 vezes pior que em 2019, por semana.

      É surreal pensar que estamos vendo isso ao vivo com algo tão ÓBVIO como uma pandemia, que tá na nossa cara... mas dá pra entender o negacionismo com coisas menos "óbvias", como as mudanças climáticas.

      Loucura.....

      Excluir
    7. Olá, amigo.
      A maior arma contra a desinformação é a informação.
      Temos que continuar fortes nesse caminho.
      Um abs!

      Excluir
  10. Átila Iamarino ficou totalmente desacreditado pra mim depois da ênfase excessiva que deu aos catastróficos números de óbitos previstos no questionável estudo do Imperial College.
    Fora que ele tem um tom um tanto sensacionalista e de propagador do caos com aquela voz mansa e aparentemente calma.

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Olá, colega. Certo.
      Posso fazer uma pergunta sincera, você ao menos leu (ou seja abriu o paper e leu os anexos) da modelagem inicial do Imperial College?
      Sobre modelos, eles são imperfeitos mesmos. Basicamente, você precisa de dois inputs: IFR e população suscetível.
      Qual seria a crítica em relação a IFR adotada na modelagem para o Brasil (a IFR variou de 0.4-0.5%. Na cidade de NY, por exemplo, a IFR está chegando a 1% pelos estudos sorológicos)?
      Ou é a população suscetível?

      Abs!

      Excluir
    2. Eu acho o Atila uma boa fonte de informação. Me incomoda às críticas que ele fez ao governo americano (que são merecidas) mas o silêncio em relação à culpa da China. A China ao esconder às informações se tornou a grande culpada por toda essa tragédia. Ele silenciar sobre isso mostra um certo viés ideológico.

      Excluir
    3. Olá, amigo.
      Eu creio, sinceramente, que o viés ideológico dele deve ser de todo indiferente sobre questões relacionadas a fatos sobre a evolução da pandemia.
      E se houver, e você não gostar, simplesmente filtre.
      Um abs!

      Excluir
  11. Soul, venho lendo todos os artigos da "série" desde o início (me foi uma porta de entrada ao seu blog, pois acompanhava outros blogs de finanças, gostei muito, li vários e vários artigos antigos - de muito conteúdo -) e agradeço por estar continuar postando nesse momento difícil. Diariamente busco o seu blog para ver se saiu uma parte nova.

    Me sinto bastante tenso quanto ao futuro, principalmente em solo brasileiro, dado que a falta de planejamento e a briga política, ausência de uma fala uníssona nessa situação fez com o que a "quarentena" em que estamos se tornasse ineficaz pois não foi realizada de maneira correta (gráfico do Átila e a crescente da curva do Brasil) e temos agora o lockdown sendo decretado em algumas cidades brasileiras.

    Em termos práticos, apenas uma vacina (que em média demoraria um ano e meio) traria uma solução para o atual momento, pois a "imunidade de rebanho" não pode ser sequer cogitada pois ceifaria a vida de milhões.

    Logo, nosso horizonte é bastante turvo, o população pensa que em Agosto as coisas "voltarão ao normal", assim como pensavam em Maio, mas apenas houve piora, e é o que seguirá acontecendo sem a vacina. E essa é a parte onde me cria uma ansiedade, o "o mundo normal" não voltará tão cedo. E mesmo que volte, todos estarão com medo, consumo em baixa, etc.

    E isso, ao médio prazo, se traduz em problemas econômicos gigantes, nunca antes vistos. Em 1929 havíamos "apenas" 2 bilhões de pessoas no mundo e não havia integração econômica tão forte como hoje (Brasil em sua maioria rural). Vários amigos e pessoas próximas a mim já estão a perder o emprego. Não vejo com dificuldade um cenário de desabastecimento e saques nos próximos meses.

    E neste momento entramos no cenário brasileiro, dólar no topo (nominal), dívida pública em patamares absurdos (o que tende a piorar muito com o cenário acima e quedas vindouras muito fortes no PIB), industrialização em mínimas. Pós-pandemia será muito difícil, se já o era antes. Todos os países estão a sofrer agora, mas a herança do vírus será maior aos emergentes, os desenvolvidos terão uma capacidade maior de retorno pela liberdade econômica, grau de produtividade, tecnologia, etc.

    Tenho a possibilidade de ir para outro país (dupla cidadania) caso as coisas fiquem muito difíceis, mas você bem sabe Soul, com seu espírito de viajante (assim como eu), que lá fora existem muitas coisas boas, segurança, poder de compra, infraestrutura, mas não há nada melhor que viver em seu país natal com boas condições de vida e pessoas com quem se ama próximo.

    Queria lhe perguntar Soul, pois ainda sou relativamente novo, abaixo dos 23 anos, e apesar de ter bastante apreço pelo estudo de história, economia, ciência, vivenciei poucas crises, e o que estamos vivenciando agora várias gerações não vivenciaram. E, apesar de saber que passaremos por isso, você consegue ver algum cenário positivo, alguma luz no fim do túnel em terras brasileiras pós-pandemia? Eu tento, mas não consigo. Obrigado, abraço!

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Olá, amigo. Grato pela sua mensagem.
      Respondendo a sua indagação final.
      Como diz o Harari, nosso destino não está escrito nas estrelas de forma imutável. O que o Brasil, brasileiros, os humanos, irão fazer depois de pandemia, dependerá de nós.
      Nos isolaremos, tornaremos mais xenofóbicos, mais agressivos, ou mais compreensivos, mais empáticos e mais colaborativos?
      A depender do caminho tomado podemos sair fortes dessa crise ou não.
      Sobe o Brasil, eu gosto muito do professor Miguel Nicolelis, o Brasil emergirá dessa crise como uma nação ou como um aglomerado de pessoas? Eu espero que seja a primeira opção.
      Um abs!

      Excluir