CORONAVÍRUS - PARTE VI - O MARTELO E A DANÇA

Olá, prezados leitores. Se ainda não leram, sugiro a leitura das partes primeira, segunda, terceira, quarta e quinta.

INCERTEZAS, INCERTEZAS, INCERTEZAS

     Quase tudo do que eu estou escrevendo sobre esse tema, com certeza estará desatualizado em algumas semanas. Por qual motivo então continuar a escrever uma série tão extensa? O faço porque realmente gosto. A quantidade de novas informações que venho aprendendo é imensa. Uma das últimas delas foi finalmente entender um pouco, nem que seja um pouco, do Teorema de Bayes, especialmente no que toca a análise de exames médicos. E, amigos, que lição.

    Estudos sobre a presente crise são publicados diariamente, especialistas de mais alto renome divergem sobre estimativas, índice de letalidade, aspectos básicos da biologia do novo vírus, o que torna tudo muito incerto. Adicione a isso o caos político e econômico que está varrendo muitos países, e o cenário de incerteza apenas aumenta. Mas, a vida às vezes é assim mesmo, é necessário navegar por mares revoltos de incerteza, sabedor que no momento dos acontecimentos é normal que um olhar retrospectivo talvez analise alguns atos como tolos ou insensatos, mas isso seria apenas uma falácia ou um viés comportamental, tema esse já abordado há alguns anos nesse blog  Hindsight Bias - O que os jornais de 20 anos atrás podem te ensinar

                Portanto, a única certeza é que boa parte do que sabemos ou achamos que sabemos do momento atual se mostrará equivocada daqui alguns anos, e não há nenhum mal nisso.

NÃO HÁ ECONOMIA FUNCIONAL NO MEIO DE UMA PANDEMIA – SOBRE QUARENTENAS E LOCKDOWN

                “O Remédio vai ser pior do que a doença”, “é preciso pensar em empregos”,  essa frase é dita já há algumas semanas, mas se acentuou especialmente por causa do nosso irresponsável presidente.

                Leitores, não há economia funcional no meio de uma pandemia de um vírus letal e com grande taxa de hospitalização. Não há. Ponto.  É o caso do SARS-COV-2? A única resposta sensata é que não se sabe. Ponto. O índice de letalidade é de 0.3% como ouvi do especialista internacional respeitado  Amesh Adalja no brilhante podcast do Peter Attia (1) ou será que pode ser na faixa dos 1.5%-2% como sugeriu um dos maiores epidemiologistas do mundo no mesmo podcast do Peter Attia chamado Michael Osterholm (2)?

Livro escrito pelo Michael Osterholm, estou lendo antes de dormir. Escrito em 2017, parece quase que profético em face dos acontecimentos atuais.

      

                Vocês, prezados leitores, conseguem ver a diferença de cenário e de impactos na economia? Se formos conservadores , e acreditar que um vírus tão transmissível como esse irá se espalhar por “apenas” 30% da população num período de 12 a 15 meses, esses são os números “grosseiros” do que pode acontecer.  Trinta por cento da população brasileira equivale a 60 milhões de brasileiros. Se a taxa de letalidade dos que são infectados é de 0.3%, isso significa que , em teoria, 180 mil brasileiros podem vir a falecer em decorrência direta desse vírus. É um número assustador. Porém, se o índice de letalidade for de 1.5-2%, por exemplo, o número de pessoas mortas poderia ser, em teoria, de 900 mil a 1.2 milhões de pessoas.  Isso considerando apenas 30% da população infectada, o que nem de longe conferiria herd immunity.

                Em um cenário, o impacto vai ser enorme, a depressão será profunda. No outro, é o caos completo e absoluto. No cenário mais sombrio, não há economia que funcione, ao menos não em sua totalidade. Quem vai a restaurantes, cinemas, academias, viagens de turismo, jogos de futebol, shows, etc, etc? 

    Portanto, não existe dicotomia entre saúde e economia num cenário de um vírus com 2% de letalidade que vai se espalhar por uma parte grande da população.  Sim, não é um apocalipse, não é um vírus que mata 20% das pessoas infectadas, se fosse um vírus assim, altamente transmissível, o mundo não acabaria, mas sistemas políticos inteiros ruiriam. Sim, isso mostra como a nossa realidade pode mudar. Isso é um grande sinal de alerta. As últimas duas-três gerações humanas, especialmente em países ricos e de classe média, não viram graves crises, grandes guerras, e talvez ficamos "mal acostumados" e cegos para graves perigos que podem de uma hora para a outra se abater sobre sociedades inteiras.

     Se for uma letalidade de 0.3%, sim, talvez seja possível refletirmos sobre como fazer uma transição para uma “normalidade”, com saídas inteligentes, testagem em massa, tecnologias que irão de encontro a liberdades individuais e privacidade, etc. Agora, com uma doença com letalidade de 2% e de hospitalização necessitando de UTI de 4-5% é o caos completo, e a saída é muito, mas muito mais complexa.

                E se a letalidade for de 0.01%? Sim, esse é o único cenário onde a normalidade será restaurada em alguns meses, é basicamente acreditar que o “Modelo Oxford” está muito mais correto do que errado. Porém, não é esse o cenário que grandes epidemiologistas acreditam ser o mais provável, mas há uma probabilidade de que essa hipótese seja verdadeira, em 30-40 dias será possível que essa questão fique menos nebulosa com a testagem em massa de populações para anticorpos.

                Portanto, quarentenas e isolamentos servem para ganhar tempo, para que os cientistas façam o que eles sabem fazer que é analisar a realidade com base no método científico, para que possamos, enquanto espécie, entender melhor o que está acontecendo, e com base nisso saber quais são os cenários mais prováveis ou não. Serve também para sociedades se unirem contra um inimigo comum, para governos estruturarem os sistemas de saúde, bolarem planos de resgate e ajuda econômica às camadas mais frágeis da sociedade. Se sociedades se desunem, se governos não se estruturam, então a quarentena e isolamentos compram um tempo, com claro impacto econômico, sem que haja qualquer ou muito pequenas consequências positivas no futuro.

O MARTELO E A DANÇA. SE VOCÊ NÃO ENTENDEU O CONCEITO DE R-NAUGHT, VOLTE PARA A PRIMEIRA PARTE DESSA SÉRIE

      Algumas semanas atrás, um leitor sugeriu um artigo no original chamado “The Hammer and The Dance”. O artigo é um primor. São mais ou menos 30 minutos de leitura. O artigo encontra-se traduzido para o português (3). Não há motivos para o leitor que quer aprender mais sobre o tema não ler, já que se encontra traduzido para a nossa língua, não havendo barreira de linguagem.

    Além da letalidade, o conceito principal para saber a seriedade de uma doença, do ponto de vista epidemiológico, é o R-Naught ou R0.  Basicamente, é o índice de transmissibilidade de uma doença.  Um R0 de 2 significa que uma pessoa infectada, em média, pode infectar outras duas pessoas. Um R0 de 0.5 significa que uma pessoa infectada, em média, pode infectar meia pessoa (a forma correta seria dizer que precisam de duas pessoas infectadas, em média, para infectar uma nova pessoa).

      Não precisa de muito raciocínio para perceber que quanto maior o R-Naught mais explosivo é o contágio da doença.  Um R-Naught maior do que um significa que a doença pode se tornar uma epidemia (já que uma pessoa pode infectar, em média, mais do que uma pessoa). Um R-Naught menor do que um significa que uma doença se transforma de epidemia em endemia, ou seja, ela ainda será presente numa localidade, mas em número decrescente de novos infectados.

       O índice de transmissibilidade de uma doença, porém, não é algo gravado no código genético do vírus, ou da bactéria. O índice depende de fatores ambientais como temperatura, geografia, adensamento populacional, etc.  Um vírus, em condições idênticas, vai ter um R0 muito maior numa cidade densamente habitada em relação a uma cidade pequena do interior.

       Pegue-se o caso do sarampo com um R0 de incríveis 12 a 15. Se ninguém tivesse imunidade ao Sarampo, essa doença iria se alastrar como um barril de pólvora na população, ocasionando dezenas, talvez centenas, de milhões de mortes. Aliás, foi isso o que ocorreu com a “conquista” da América pelos espanhóis. Há anos eu queria ler o clássico livro “Armas, Germes e Aço” do Jared Diamond. Mês passado, eu terminei a leitura. Nossa, que livro maravilhoso. A quantidade de insights que me deu para entender melhor o nosso mundo, foi algo incrível. E uma das formas de dizimação das populações indígenas foi a expansão de doenças contagiosas  trazidas por dezenas, ou seja pouquíssimas pessoas, sem que as mesmas tivessem qualquer tipo de imunidade, pois nunca tinham sido expostas a elas. Foram dezenas de milhões de nativos que morreram do Império Inca ao Império Asteca, mortos por inimigos invisíveis contra os quais eles não tinham qualquer capacidade de defesa.

Simplesmente brilhante.

       Porém, mesmo se ninguém fosse imune ao sarampo, mas todos entrássemos em bolhas herméticas por alguns meses, o R-Naught do sarampo seria zero. O vírus, por mais infeccioso que fosse, não conseguiria se transmitir para ninguém em suas bolhas.

Assim, pode vir um vírus que é uma combinação do Ebola com o Sarampo e a Gripe que o R-Naught dessa monstruosidade seria zero. 

       (In)Felizmente, não podemos sobrevier a uma pandemia cada um entrando literalmente numa bolha. O outro passo, já que não podemos ficar em bolhas,  especialmente em relação a patógenos transmitido pelas vias respiratórias (pensem no vírus HIV que é transmissível por via sexual ou contaminação do sangue, a forma de prevenção obviamente não é uma quarentena), é se isolar um do outro. Foi exatamente o que a China fez numa quarentena não vista, ao menos é o que os especialistas falam, no mundo moderno há muito tempo. A quarentena em Wuhan foi alguns graus de magnitude mais severa do que qualquer coisa feita em qualquer lugar do mundo atualmente. O resultado foi que o R-Naught do SARS-COV-2 que estava entre 2.5-3  foi reduzido para algo em torno de 0.2. Sim, eles basicamente deram uma martelada no vírus com uma quarentena draconiana de praticamente mais de dois meses.

               

       É daí que vem o "Martelo" do artigo recomendado. Com uma martelada, ou seja um ato de isolamento brusco e extenso com consequências graves para a economia e sanidade mental, é possível basicamente reduzir o R-Naught do SARS-COV-2 para números muito menores do que 1. Ao se fazer isso, a epidemia, ao mesmo momentaneamente, é controlada.

      Entretanto, ainda mais num mundo como o nosso onde tudo é interconectado, onde há dezenas de trilhões de dólares em dívidas, governos endividados, cidadãos endividados, pessoas sem poupança, não é viável deixar uma sociedade inteira sobre quarentena por meses e meses, mesmo num país com um governo central que possui um poder imenso como é o caso da China. O caos social e econômico seria imenso.

  O que fazer, então? Na quinta parte  dessa série, foi desmistificado, um pouco ao menos, o sentido de "achatamento da curva". Achatar a curva não é diminuir o número de casos, mas sim ganhar tempo para que o sistema possa se preparar, ou, se tudo der certo, que remédios possam ser utilizados, e num caso remoto uma vacina inventada (remoto, no sentido de estar disponível em menos de 18 meses).  O número total de casos é o mesmo, as infecções são jogadas para o futuro. Porém, para o caos não ser completo, talvez a normalidade terá que se transformar, o nosso "novo normal" não será igual ao "normal" de alguns meses atrás.

       Talvez alguns setores econômicos poderão voltar, mas se os casos aumentarem, talvez deverão ser fechados novamente. Talvez alguns tipo de eventos não poderão voltar tão cedo (pensem num Flamengo x Corinthians com 60 mil pessoas cantando, xingando, aglomeradas num mesmo local), outros poderão. Teremos que usar mais máscaras, usar mais álcool, um maior distanciamento social. Tudo isso pode ter um impacto no R-Naught. Seria como uma dança com o vírus, e daí o nome "Dança" do artigo, onde a humanidade iria se adaptando às realidades locais de transmissão do vírus.

O Martelo e a Dança, o objetivo da Dança seria manter o R-Naught abaixo de um, ou próximo disso.

       Se o "Modelo Oxford" não estiver correto, ou melhor dizendo, estiver muito errado, se apenas uma parcela pequena da população já se infectou, isso é menos de 3-4%, então não vai ter muito jeito, senão a humanidade, governos, empresas, indivíduos entrarem numa "Dança" com esse vírus até que a imunidade de rebanho seja atingida, ou até que haja uma vacina minimamente eficaz e principalmente segura.

     Num mundo mais "ideal", os chefes de governo formulariam equipes interdisciplinares, com matemáticos, estatísticos, economistas, epidemiologistas, virologistas, especialistas em vacina, engenheiros de inteligência artificial, médicos intensivistas, estrategistas militares, empresários, etc, etc, e tentaria se chegar a soluções menos custosas para a sociedade, onde se poderia haver estimativas baseadas em dados e modelos constantemente (re)adaptados, para mensurar o impacto econômico de certas medidas, bem como a diminuição ou aumento no R-Naught. O ator do belíssimo artigo "O Martelo e a Dança" dá alguns exemplos:

Aprende-se com dados e tentativas, o que pode ter mais impacto no R-Naught dentre várias alternativas possíveis, depois da primeira grande "martelada".

E aqui, uma análise do efeito esperado no R-Naught de várias atividades, bem como o impacto financeiro, e a confiança tanto na estimativa do impacto financeiro, bem como no R0, bem como o custo social associado.

        Então, do último gráfico, por exemplo, "bans of gatherings above a certain size" (banimento de aglomerações acima de certo tamanho), teria um impacto de diminuição de 0.13 no R0, essa diminuição tem um nível de confiança muito grande no benefício, o custo seria de 40 milhões de dólares por semana, a confiança na estimativa do custo é alta, e deveria ser implementada, já que o impacto social não é tão negativo. Ao contrário de fechar escolas e universidades que teria um impacto até maior no R-Naught (0.15), mas com um impacto social muito negativo, não devendo ser implementado (a não ser na primeira fase do "Martelo"). 

       É preciso dizer que o autor do texto obviamente "chutou" todos esses números. Ele não teria, e não tem como saber, pois ele não é um algoritmo de inteligência artificial tipo o Watson da IBM. E é aí que entra um bom governo, uma população unida, e especialistas de diversas áreas trabalhando juntos.

      Não, não vai ocorrer no Brasil, com esse desgoverno, mas talvez ocorra na Austrália, na Noruega e em países não só economicamente desenvolvidos, mas como também socialmente muito mais fortes e unidos.

       O artigo chega ao fim. Pretendo tratar na parte VII sobre os argumentos trazidos pelos "céticos", na parte VIII sobre a situação dos mais variados países, na parte IX sobre algumas atualidades, na parte X sobre a situação do Brasil, na parte XI o meu achismo sobre mercados financeiros e na parte XII sobre o que estou fazendo sobre minha saúde, finanças e outras coisas.

     Um abraço!

LEIA AQUI A QUINTA PARTE

(1)    https://peterattiamd.com/ameshadalja/

(2)    https://peterattiamd.com/michaelosterholm/

(3)    https://medium.com/@rosana.gomes.phd/coronav%C3%ADrus-o-martelo-e-a-dan%C3%A7a-3313cefa9dfb