CORONAVÍRUS - PARTE V

 Se você não lei os primeiros artigos dessa série, sugiro a leitura da primeira, segunda, terceira e quarta parte.

IMUNIDADE DE REBANHO (HERD IMMUNITY)

   Essa expressão vem sendo utilizada ultimamente com bastante vigor, e sou sincero ao dizer que até três semanas nunca tinha escutado tal termo. A ideia por trás dessa expressão é que quando uma certa parcela de uma população é imune a uma determinada doença, esta doença não poderá ter proporções epidêmicas mesmo entre membros não imunes de uma determinada localidade.

 Imagine-se a doença sarampo. Sarampo é altamente contagioso, muitas vezes mais do que qualquer Coronavírus (seja o SARS, MERS e SARS-2).  Se surgisse uma doença tão contagiosa como o Sarampo, que possui um R-Naught de 12 a 15, e com um grau de letalidade moderado, o mundo estaria em maus lençóis, muito mais do que a situação atual. Por quais motivos não há picos epidêmicos de Sarampo com a morte de milhares, talvez milhões de pessoas? Porque existe, em boa parte dos lugares, imunidade de rebanho, ou seja, muitas pessoas são imunes à doença, fazendo com que pessoas não-imunes dificilmente possam contrair a doença.

     Se existem 10% de pessoas não imunes ao sarampo e 90% de pessoas imunes, se um indivíduo não imune por acaso contrair sarampo, essa pessoa, apesar do sarampo ser altamente transmissível, dificilmente conseguirá transmitir para outras pessoas, se há uma distribuição aleatória de não imunidade pela população. HÁ UMA ESPÉCIE DE BARREIRA NATURAL FORMADA PELAS PESSOAS IMUNES PARA A PROPAGAÇÃO DA DOENÇA. Quanto mais transmissível é uma doença, maior R-Naught, maior a parte da população que precisa ser imune para existir uma barreira, imunidade de rebanho, quanto menor a transmissibilidade menor a necessidade de pessoas imunes para que essa barreira exista.

         Existe uma formulação matemática não tão difícil de entender (1), mas para um R-Naught de 2.5, que é mais ou menos o que se acha que é o SARS-COV-2, algo em torno de 60% das pessoas precisariam ser imunes, para que uma eventual epidemia se transformasse numa endemia (ou seja, uma diminuição gradual de casos).  

Um R-Naugh de 2 e o crescimento exponencial de casos (Epidemia)

Um R-Naught menor do que um (no caso de 0.5) e a transformação de uma epidemia numa endemia

 E como 60% das pessoas se tornam imunes a uma doença? Tirando casos genéticos específicos em que há indivíduos por algum motivo  imunes à doença (sim, há casos como esse, há até mesmo indivíduos imunes ao vírus HIV), as pessoas precisam ter sido expostas ao patógeno, ou seja infectadas, ou vacinadas. É por isso que a vacinação da população é tão importante. Surtos de sarampo, com a falta de vacinação por causa de motivos ideológicos, começam a ser acontecimentos mais comuns no Brasil, e até mesmo em países ricos como EUA e Inglaterra. O pediatra da minha filha, um senhor de mais de 60 anos, disse que nunca imaginava ver novamente crianças sofrendo por causa do sarampo, algo que ele apenas viu quando ainda estava na faculdade.

        

         Portanto, em relação ao SARS-COV-2, como é um vírus novo, só poderia haver imunidade de rebanho, transformando se a epidemia numa endemia, quando 60% das pessoas forem infectadas ou quando for criada uma vacina. Como uma vacina, conforme especialistas na área dizem, não é algo factível para os próximos 18 meses, tudo leva a crer que 50 a 60% da população será submetida a esse novo vírus. “Como? E por qual motivo estamos trancados?”. Até mesmo um repórter numa coletiva do Ministério da Saúde ficou surpreso com essa informação.

         Na parte IV dessa série, eu disse que havia um gráfico no modelo do Imperial College que quase ninguém sabia que existia, pois poucos se deram ao trabalho de ler o estudo:

Sim, o famoso gráfico vai só até setembro de 2020, mas se ele é estendido até janeiro de 2021 o número de infecções é rigorosamente o mesmo

Fizeram o mesmo exercício com um modelo que foi popularizado por meio de um Artigo do New York Times onde se mostrava que o isolamento social achataria a curva, diminuindo sensivelmente o número de infecções nos EUA para "apenas" 14 milhões até o final de junho de 2020. Porém, um matemático simplesmente estendeu o modelo até o começo de 2021 e se o isolamento social não continuasse, simplesmente o número de infecções era jogado para o futuro, até que algo em torno de 180 milhões (60% da população americana) seja infectada

      Mas, se o número de infecções não diminui, se não vai haver uma vacina nos próximos 18 meses, qual o sentido de fazer lockdown, quarentena, e  jogar o mundo à beira de uma depressão econômica severa? Qual o sentido? O único sentido é "comprar tempo".

NOVAMENTE OS DOIS MODELOS - A GRANDE E MAIS IMPORTANTE INCÓGNITA

         Na parte IV, foi dito sobre os dois modelos, um de Oxford e outro da Imperial College. O "Modelo Oxford" acredita que há uma possibilidade do vírus já ter infectado uma quantidade enorme de pessoas, sendo quase todas assintomáticas. Sendo assim, não há sentido em fazer quarentenas e jogar o mundo numa depressão, pois o vírus já infectou muita gente e a imunidade de rebanho quase já vai existir na população. 

           Se o vírus já infectou 40-50% da população, então realmente a reação foi desproporcional, esse vírus não é tão perigoso, sendo que a sua taxa de letalidade seja talvez de menos de 0.1% dos infectados, e não de 2-3%. Assim, o índice de infectados precisando UTI talvez seja de 0.2-0.3% e não de 5-7%. A diferença é abissal. Numa hipótese é a morte de centenas de milhares de pessoas por essa pandemia. Na outra, de dezenas de milhões. Numa, a vida vai voltar à normalidade, na outra a nossa vida irá mudar, pelo menos nos próximos 24 meses.

       O "Modelo de Oxford" é acompanhado por outros cientistas sérios. Cito aqui uma mensagem que consta no worldmeters (melhor site para acompanhar a evolução da pandemia) na parte da Itália no dia 03 de abril (há uma semana, portanto):

Italy: the real number of COVID-19 cases in the country could be 5,000,000 (compared to the 119,827 confirmed ones) according to a study which polled people with symptoms who have not been tested, and up to 10,000,000 or even 20,000,000 after taking into account asymptomatic cases, according to Carlo La Vecchia, a Professor of Medical Statistics and Epidemiology at the Statale di Milano University.

This number would still be insufficient to reach herd immunity, which would require 2/3 of the population (about 40,000,000 people in Italy) having contracted the virus [source].

The number of deaths could also be underestimated by 3/4 (in Italy as well as in other countries) [source], meaning that the real number of deaths in Italy could be around 60,000.

If these estimates were true, the mortality rate from COVID-19  would be much lower (around 25 times less) than the case fatality rate based solely on laboratory-confirmed cases and deaths, since it would be underestimating cases (the denominator) by a factor of about 1/100 and deaths by a factor of 1/4.

     Para não precisar traduzir tudo, o que se diz basicamente é que talvez 5 milhões de italianos não foram testados, mas talvez tiverem sintomas leves da doença, e até 20 milhões poderiam ter sido infectados e não ter sentido nada. Por outro lado, talvez as mortes estejam sendo subnotificadas por um fator significativo de 3/4, o que faria com que o número de mortes que na época era de 15 mil (hoje está próximo dos 19 mil), fosse na verdade 60 mil. Haveria 100 vezes mais casos do que os diagnosticados e quatro vezes mais mortes, o que faria com que o índice de letalidade da doença fosse menor 25 vezes. 

  Como o índice de letalidade da Itália está em torno de 12.7% (número de mortes/casos diagnosticados), o número real na verdade seria de 0.5%. Coincidentemente ou não, esse é o número que alguns especialistas acreditam ser o índice de letalidade da doença levando em conta os casos não diagnosticados de sintomas leves e assintomáticos.

   Ontem, saiu os números iniciais de um estudo feito numa cidade pequena alemã chamada Gangelt que é um dos epicentros do COVID19 no país germânico. Quem quiser mais detalhes pode conferir aqui (2). A cidade possui 12 mil habitantes, testaram 500 pessoas, dessas apenas 2% apresentava infecção por carga viral, mas 15% dessas possuíam um anticorpo específico chamado IgG contra o SARS-COV-2. 

  Sendo assim, uma parcela não desprezível da população, se a amostra tiver sido aleatória e sem nenhum viés, já teria sido infectada e desenvolvido anticorpos. Se essa pequena parcela dessa pequena vila for representativa para toda a população alemã, o índice de letalidade da Alemanha que está em 2%, cairia para algo em torno de 0.4%. O que é uma queda expressiva.

    Na parte IV, eu citei dois exemplos de cidades pequenas na Itália e EUA que os resultados pareciam contradizer a hipótese de uma grande infecção não tão letal pela população. No caso da vila italiana, a infecção generalizada poderia ter ocorrido, e a vila atingido herd imunity, mas com uma letalidade de quase 3%. E no Condado dos EUA, apenas 1% das pessoas foram diagnosticadas com anticorpos.

   Essa é a grande dúvida, a pergunta de 10 trilhões de dólares, e fiquei feliz que o grande David Sinclair, professor de Harvard, e um dos maiores expoentes no estudo de porque envelhecemos, ao responder uma pergunta usou literalmente "essa é a pergunta de 10 trilhões de dólares". Mais e mais cidades, países e regiões irão aplicar testes de anticorpos, e irão surgir dados mais robustos para saber o quão letal e perigosa é realmente essa pandemia.

     Porém, apenas para colocar em perspectiva. Mesmo se a letalidade for de 0.5% de todos os casos infectados, se 60% da população brasileira for infectada, para que possamos ter "imunidade de rebanho", isso significa que 120 milhões de brasileiros seriam infectados. Se 0.5% morrer, isso significa 600 mil pessoas. Se 1 ou 1.5% precisar de UTI, isso significa de 1 a 2 milhões de pessoas necessitando de tratamento intensivo. Portanto, mesmo com uma letalidade menor, muitas vezes menor dos números oficiais de alguns países, o problema ainda seria gravíssimo, pois 600 mil pessoas a mais morrendo num período de 12-15 meses não é algo que se possa dizer que não é uma das grandes crises que esse país já enfrentou.

      Para se ter uma ideia, ao contrário de um país como o EUA que a gripe mata de 20 a 60 mil pessoas por ano, a depender da seriedade do surto que varia de ano a ano, no Brasil morre relativamente poucas pessoas por gripe. Em 2017, por exemplo, foram menos de 300 pessoas. Em 2018, um dos anos com  forte aumento, foram menos de 1000 pessoas (3). Logo, uma pandemia com a possibilidade de gerar centenas de milhares de mortes é algo que há bastante tempo o país não enfrenta.

       E se o índice de letalidade for na verdade de 1.5%, e o índice de necessidade UTI de 5%? E se por causa da falta de saneamento básico, condições precárias, grandes aglomerações em periferias e favelas, sistema de saúde mais precário, o número de mortes em excesso for ainda maior num horizonte de 12 a 15 meses? Então, o Brasil entrará numa depressão econômica e numa crise sem precedentes.

      Por isso, é urgente que esse tema seja tratado em Globo News, CNN, grandes jornais, entre os epidemiologistas, para que se façam cada vez mais testes em massa para detectar anticorpos, para que saibamos os números reais de infectados, a letalidade da doença, e se a vida vai poder voltar a uma certa "normalidade" em questão de meses ou não.

    Na próxima parte, tratarei de quarentenas, estratégias de contenção e repercussões econômicas (ao menos a introdução a esse tópico).

Abraço a todos e se cuidem!

LEIA AQUI A QUARTA PARTE

(1) https://plus.maths.org/content/maths-minute-r0-and-herd-immunity 

(2) https://twitter.com/Gurdur/status/1248254792490721285 

(3)  https://exame.abril.com.br/brasil/da-raiva-a-colera-as-doencas-infecciosas-que-matam-mais-que-o-coronavirus/