CORONAVÍRUS - PARTE IV

Olá, colegas. Se você ainda não leu, sugiro a leitura da primeira, segunda e terceira parte.

POR QUAL MOTIVO IR TÃO A FUNDO NESSE TEMA?

Nas três primeiras partes, foi feito como primeiro tópico em todas elas um aviso de que não sou médico, nem especialista, e nem pretendo fingir que sou um.  Neste artigo, começo com uma indagação diversa, por qual motivo pesquisar tanto sobre esse tema?

Há algumas razões. Primeiramente, e isso ficou muito claro depois que larguei o cargo de Procurador Federal, eu sou sincera e genuinamente atraído pelo conhecimento. Eu gosto de ler, ouvir entrevistas de pessoas bem informadas e refletir sobre uma variedade de tópicos. Eu realmente gosto disso. Há pessoas, talvez a maioria, que não apreciam muito uma procura tão incessante, pois tem outros interesses, e não há nenhum mal nisso.

Em segundo lugar, e um tanto quanto ligado ao primeiro motivo, o meu prazer de ler e entender mais sobre alguma cosia é diretamente associado ao meu interesse direto sobre o tema. Ultimamente, eu tenho devotado bastante energia para entender mais sobre minha própria saúde, e como envelhecer, na medida do possível, com um corpo e mente saudáveis. Portanto, o tópico sobre a doença COVID19 me interessa nessa perspectiva.

Um terceiro motivo é de ordem pessoal e familiar. O quão perigoso isso pode ser para a minha saúde e da minha família? O quão perigoso pode ser para a ordem social da cidade em que vivo, e de um ponto mais geral ao país como todo?

Por fim, e esse de ordem mais prática, é porque eu tenho interesse financeiro e alguns projetos em andamento que foram impactados pela crise atual.  Eu tenho uma participação razoável numa empresa que estava já em conversas adiantadas com fundos de investimento venture capital para um aporte bem razoável na mesma, e havia um horizonte extremamente promissor. Também tenho uma obra imobiliária de grande porte, ao menos para mim, em andamento, e aí o que fazer?

Eu estava alheio a essa crise do Coronavírus.  Mas, ao ouvir um podcast do Joe Rogan com um especialista há 20-25 dias, foi como uma martelada na minha cabeça. Horas depois, eu percebi que a minha empresa iria falir, e dois dias depois foi criado “um gabinete de crise” na companhia. E desde então eu venho vorazmente consumindo informações de diversas fontes sobre essa crise, até para saber o que fazer. 

A coisa está sendo tão rápida que a minha empresa em uma semana mudou o foco, e talvez possamos ter entrando num mercado novo e ser o primeiro do país a fazer um determinado tipo de serviço. Talvez consigamos sobreviver, e se isso ocorrer, quando essa crise passar em 6-9 meses, a nossa concorrência provavelmente estará devastada, quebrada ou muito enfraquecida (o ramo de atuação é diretamente atingido pela crise), e talvez nós possamos até nos transformar em 18-24 meses em players poderosos do mercado, talvez com uma valuation de centenas de milhões de reais. Talvez em 12 meses tenhamos quebrado , também é uma possibilidade, mas estamos nos esforçando muito e pensando estrategicamente para que isso não ocorra.

Isso só está sendo possível com estratégia, com a criação de um modelo mental para essa crise, e para isso, ao menos para mim, é preciso ir fundo, é preciso ter várias peças desse complexo quebra-cabeças, e para isso é preciso ler, refletir, estudar, e ir para muito além de fontes óbvias.  Por todos esses motivos, eu compartilho uma parte do que venho estudando e refletindo sobre essa crise para que as demais pessoas possam utilizar como um guia para elas mesmas fazerem as suas próprias reflexões e decisões de forma muito mais consciente.

Ah, e o Governo Brasileiro criou um gabinete de crise dias depois de a minha micro empresa ter “criado” um “gabinete de crise”, isso demonstra o quão bem estamos sendo administrados nesse país.

OS DOIS MODELOS VINDOS DA INGLATERRA E A PERGUNTA QUE VALE TRILHÕES E TRILHÕES DE DÓLARES

Eu, sinceramente, não entendo porque a expressão “essa pergunta vale um milhão de dólares” ainda não foi modificada. Um milhão de dólares é bastante dinheiro, mas na época atual não representa muito. Ousaria dizer que até um bilhão de dólares, a depender da questão e dúvida, não seria uma expressão coerente. Para a pergunta desse tópico, o correto seria falar “e essa é a pergunta de 10 trilhões de dólares”. Sim, com um T bem grande no início.

No dia 16 de março, o famoso Imperial College de Londres lançou um artigo (1) onde propunha uma modelagem para o número de mortos na Inglaterra, bem como nos EUA, numa gama variada de cenários para o COVID19. Dizem que foi esse relatório que mudou a opinião do Trump de certo “menosprezo” para a ameaça SARS-COV-2, bem como próprio governo da Inglaterra que estava encaminhando-se para uma estratégia de herd imunity (mais sobre esse conceito adiante nessa série). O Imperial College no relatório previa que se nada fosse feito poderiam morrer mais de 2 milhões de americanos nos EUA e mais de 500 mil ingleses.

Antes de tudo, uma palavra sobre modelos. Modelos são inerentemente falsos, eles não correspondem a uma representação fidedigna da realidade. Modelos são apenas aproximações, ou tentativas de aproximações de um entendimento sobre a realidade de algum fato. Esse modelo do Imperial College não é diferente. Se alguém tiver a paciência de ler até o final, vai observar que são feitas inúmeras assunções, desde o grau de contágio dentro de escolas, a pontos onde medidas de supressão deveria ser iniciadas (como, por exemplo, 200 internações semanais em UTI por COVID19). Sério, são muitos inputs no modelo que podem se mostrar errôneos, otimistas ou pessimistas demais.

Tendo isso em mente, o relatório basicamente traça a seguinte conclusão: baseando-se numa taxa de mortalidade de 0.9%, e de que 4.4% de pessoas serão hospitalizadas e de que dessas pessoas 30% vão precisar de ventilação mecânica, eles criaram diversos cenários para o caso de não for feito nada, e cenários para diversas outras ações (fechamentos de escolas, quarentenas, etc, etc). Produziram então o já famoso gráfico, citado inclusive pelo agora famoso biólogo Atila (citado na primeira parte):

O famoso gráfico, com diversos cenários baseado em diversas medidas de restrição de liberdades

A primeira vez que vi esse gráfico, rapidamente notei que em nenhum dos cenários a capacidade de leitos de UTI para a Inglaterra seria remotamente suficiente. Porém, pelo achatamento da curva de contágio, a sobrecarga no sistema de saúde seria/será imensa, mas menor do que se não fosse feito nada, e isso teria o condão de diminuir sensivelmente o número de mortos (mais sobre isso em outro tópico, sobre o outro gráfico desse mesmo estudo que quase ninguém olhou).  Portanto, não tem jeito, é o vírus é altamente contagioso, o índice de internação é alto, e é preciso fazer medidas de mitigação e supressão.

Há, porém, no que já se denominou chamar de “céticos” em relação à suposta histeria injustificada em relação a esse vírus, outra linha de raciocínio.  No dia 24 de março, portanto há mais ou menos 10 dias, uma análise, não oficialmente publicada à época, feita por alguns cientistas da prestigiosa universidade Oxford que pinta um cenário bem diverso do agora já famoso relato da Imperial College.

A análise (2), basicamente, chega à conclusão de que até meados de março era possível, um dos cenários analisados, de que 50-60% da população da Inglaterra já poderia ter sido infectada pelo SARS-COV-2.  Eu li por cima essa análise, e como tem bastante matemática, não sou capaz de criticar de maneira criteriosa o modelo deles. Especialistas, porém, o fizeram. Se algum leitor tiver interesse é possível consultar a análise curta de alguns experts sobre essa modelagem (3) ou uma crítica mais ampla e extensa (4).

E por qual motivo se essa análise for verdadeira, ou nem que seja parcialmente verdadeira, isso seria um game changer, uma mudança total em como os governos e indivíduos estão lidando com essa crise? O motivo é muito simples.

Se 50-60% da população inglesa já tivesse sido infectada em meados de março, isso significa que a doença COVID19 é algo mais brando, em mortalidade, talvez até mesmo do que uma gripe. Por qual motivo? Isso significaria que a  esmagadora mioria das pessoas infectadas seriam assintomáticas, logo, elas não teriam sido testadas e identificadas (sobre testes talvez num próximo artigo), sendo que a mortalidade de 2-3% seja na verdade algo em torno de 0.01% dos infectados. Além do mais, já haveria quase Herd Imunity da população inglesa, não fazendo nem mesmo sentido medidas mais agudas de isolamento social, o que dirá quarentenas. Essa seria talvez a melhor notícia para a humanidade, bem como pouparia trilhões de dólares de riqueza, bem como o sofrimento humano seria muito menor, mas muito menor, do que é previsto por alguns.

Quem está correto? Talvez a resposta more em algum lugar entre esses dois modelos. Eu, apesar de não ser um especialista, tenho certa dificuldade de conciliar essa análise do grupo de Oxford com o simples fato de que não faria muito sentido uma curva de aceleração de mortes em tantos lugares do mundo, em tempos diferentes (mas em questões de semanas), se o vírus já estivesse há meses infectando quase toda a população. Por qual motivo, as pessoas começariam a chegar aos hospitais de NY às centenas com sintomas de crise respiratória aguda apenas na última semana, se o vírus já tivesse infectado, durante meses, quase toda população local?  Para mim, não faz o menor sentido, mas não deixa de ser uma possibilidade, e a ciência e o entendimento da realidade avançam quando todas as premissas são postas a teste e questionadas.

Há uma forma de saber quão correta ou errada é essa análise de Oxford, e essa é a pergunta que vale trilhões de dólares: testar parcelas significativas da população e ver se as mesmas possuem anticorpos específicos (especialmente do tipo IgM e IgG) para o SARS-COV-2. Se depois que esses testes forem aplicados, uma parcela significativa da população apresentar anticorpos específicos, quer dizer que o vírus foi extremamente eficiente e contagioso, mas que quase todo mundo nem mesmo sentiu. Se as pessoas não tiverem anticorpos específicos, significa que a maioria da população não foi exposta ao vírus.

Mesmo que não sejam 50%, se for 15% das pessoas, isso significa que a letalidade e a necessidade de hospitalização por causa desse vírus são muito menores do que se imagina. Além do mais, se mesmo um percentual pequeno da população já possuísse imunidade (a questão da imunidade será tratada em momento específico), isso significa que um retorno das atividades pudesse ser feito de forma muito mais segura, eficiente e “científica” (não essa piada de "isolamento vertical").

Minha empresa foi selecionada, junto com outras startups, para participar de uma mentoria com especialistas. Pela crise, essa mentoria está sendo feita via internet, e a palestrante do dia anunciou que tinha saído um estudo numa cidade italiana mostrando que 70% das pessoas já teriam anticorpos. No mesmo momento eu quase dei um pulo da cadeira, e falei “O quê??”. Imediatamente, pedi que ela me mandasse o estudo, pois isso mudaria tudo e seria uma prova de evidência muito forte que o “modelo Oxford” estaria correto.

Ela me enviou. E aqui a diferença para quem, mesmo leigo, já está acostumado a ler estudos científicos, e perceber as limitações deles, e quem somente lê as informações de forma mais passiva e acrítica. Não se tratava de um estudo, mas sim de uma notícia traduzida de uma notícia italiana. 

Se os números forem corretos, o que aconteceu foi que uma vila pequena do norte da Itália (epicentro, portanto, do foco mais forte de infecção do país) com o bonito nome de Castiglione D´Adda pediu a população que doasse sangue, pois é de se esperar que no meio de uma crise de internações hospitalares falte sangue para quem precisa. 

Pois bem. Analisou-se a amostra de sangue de 60 pessoas, e em 40 delas aparecia a presença de anticorpos contra o SARS-COV-2, ou seja, aproximadamente 65% das pessoas nessa amostra já teriam sido infectadas. “Uau, o modelo Oxford está certo, então! Crise resolvida ou muito amenizada”.  Calma, pequeno Padawan. Esse é um dos problemas de não se ter uma noção, mínima que seja, sobre estatística e como analisar dados. É isso que leva as pessoas a ficarem compartilhando “curas milagrosas” como a Hidroxicloroquina, etc (que pode vir a ser uma droga eficaz em certos cenários e há estudos em andamento, vide parte III dessa série).

Conforme dados da reportagem em português, a população dessa vila consiste em 4.500 pessoas.  Dessas, 190 detectaram positivo para a doença, e 80 delas até o começo de abril teriam falecido.  E, então, qual modelo explicaria melhor esses dados ? 

Primeiramente, o exemplo de 60 pessoas é um sample size (tamanho amostral) muito pequeno. Além do mais, a vila pode ter características genéticas, o que seria de se esperar de uma vila pequena, muito parecidas, o que talvez não representaria de forma correta uma amostra maior da diversidade genética da população italiana. As pessoas ao doarem sangue disseram, conforme reportagem, que não sentiram nada, não tiveram nenhum sintoma, mas isso é uma declaração da própria pessoa, ou seja não houve uma avaliação médica para saber se reste realmente foi o caso. Portanto, não se trata de um estudo, mas sim de um caso anedótico.

Entretanto, se deixarmos isso tudo de lado, e analisarmos apenas os números, algo mais sombrio aparece. Se havia apenas 190 pessoas diagnosticadas com COVID19 na pequena vila, e 80 delas já teriam falecido, isso significa que a letalidade do vírus seria maior do que 40% (80/190), o que não faria muito sentido, já que a letalidade seria maior do que o Ebola. Se este fosse o caso, a humanidade não acabaria, mas um apocalipse aconteceria no mundo. Então, é evidente que deveria haver mais casos de pessoas infectadas que não foram testadas.

E por qual motivo não foram testadas? Há um problema gigantesco de falta de testes PCR que medem não os anticorpos, mas sim a carga viral diretamente, e isso era ainda mais agudo algumas semanas atrás. Então, com certeza só os italianos com sintomas mais graves e agudos estavam sendo testados para medir a carga viral. Mas, se levarmos em conta que 70% das pessoas já teriam sido infectadas, e que, portanto, teria sido estabelecido herd imunity naquela localidade, raciocinemos sobre os números.

Se 70% das pessoas foram infectadas na pequena vila de Castiglione D´Adda, isso significa que 3.150 pessoas se infectaram. Dessas, 190 foram efetivamente detectadas como infectadas pelo vírus. Presume-se, por uma questão de escassez de teses, que essas pessoas apresentaram sintomas agudos da doença, sendo que muitos morreram (80), muitos precisaram de UTI, e talvez haja ainda alguns em estado crítico.  É possível que o número de mortes de 80 não seja a contagem final, é possível que seja algo em torno de  100 ou 110, mas vou raciocinar com “apenas” mais 10 mortes.

Aonde se chega? Isso significa que a mortalidade do SARS-COVID-2, a nível populacional, seria de incríveis 2% (90/4500), e o índice de letalidade da doença seria de enormes 2.85% das pessoas infectadas. Ora, o que se tira desses números é que essa pequena vila praticamente colocou em prática a estratégia, mesmo que inconscientemente, de herd imunity sem qualquer mitigação temporal, o que fez com que uma parcela da população fosse infectada toda ao mesmo tempo, ocasionando um grau de letalidade em toda população de 2%. É possível que isso tenha ocorrido, já que conforme rápida pesquisa, um dos primeiros casos de COVID19 foi justamente nessa pequena vila (6).

Para se ter uma ideia, se este número fosse aplicado ao Brasil, isso significaria um número de morte de inacreditáveis  mais de 4 milhões de pessoas (2% da população). Se eu acredito que esse seja o caso? Muito provavelmente não. É apenas uma vila pequena e não se podem estender conclusões de uma amostra tão pequena, e seria uma extrapolação grosseira e incorreta, mas com certeza é algo a se observar o que pode vir a acontecer quando nenhuma medida de mitigação ou supressão é feita.  Logo, essa reportagem, na verdade parece ser contrária ao “Modelo Oxford”.

Hoje de manhã (06-04-2020), achei uma informação bem interessante. Um condado do Colorado está fazendo testes massivos de sua população para saber quem foi infectado ou não, quem está imune ou não, pela detecção de anticorpos. Esse tipo de experiência deverá ser repetida em várias e várias cidades pelo mundo. O resultado preliminar é que apenas 1% da população tinha anticorpos para a SARS-COV-2, o que é um fato contrário ao “modelo Oxford” (7).

Logo, a pergunta que vale trilhões de dólares está longe de ser respondida, mas é possível que em questão de semanas o cenário fique mais claro. É preciso ponderar prezados leitores que um artigo inteiro foi escrito apenas sobre esses dois modelos, pois é essencial entender o que está em jogo, até para que se possa opinar com mais discernimento sobre quarentenas, distanciamento social, impactos na economia, etc. Falar sobre esses temas, sem entender a profundidade da diferença dos dois modelos, e do impacto que pode haver na sociedade, é simplesmente dar opinião sobre o que pouco se entende. 

 O artigo ficou longo já, logo podem esperar ainda mais partes sobre Coronavírus, antes de chegar às minhas percepções pessoais.

Um abraço!

LEIA AQUI A TERCEIRA PARTE

(1)Estudo Imperial College

(2)"Modelo Oxford"   

(3)  Opinião Vários Especialistas "Modelo Oxford"  

(4) Análise Critica "Modelo Oxford"  

(5)  Notícia Cidade Italiana Doadores de Sangue 

(6)Notícia de fevereiro primeiro infectado vila italiana 

(7)  Testagem em Massa Condado de San Miguel Colorado EUA