CORONAVÍRUS - PARTE VII - OS CÉTICOS

               Olá, prezados leitores. Caso não tenham lido, sugiro a leitura das outras partes dessa série (sexta parte aqui). Esse artigo será o mais longo da série até então, e terá muitos detalhes, mas é importante para um mergulho mais profundo na questão.

CETICISMO

     O título desse artigo é “céticos”. Ceticismo, no sentido de duvidar das verdades  colocadas, é uma atitude saudável e é o fundamento principal por trás método científico. O método científico, por seu turno, é a ferramenta mais poderosa criada pela humanidade. Com ele foi e é possível revelar segredos e facetas extraordinários da realidade. Portanto, ser cético é essencial.

                     Vejam a recomendação acima da Organização Mundial da Saúde para a nutrição durante a pandemia de Coronavírus. Coma gorduras insaturadas e não coma gorduras saturadas. Entre as gorduras recomendadas estão os venenos óleos de soja, canola, sunflower e de milho. Entre o que não se deve comer está carnes e manteiga. Sim, essa baboseira é repetida há dezenas de anos, o que ocasionou, entre outros fatores, esse contingente de centenas de milhões de pessoas obesas e metabolicamente doentes (como se Salmão e Abacate, algo que eu consumo muito, não tivesse gorduras saturadas e como se carnes a maior parte da gordura não fosse insaturada). Como uma Organização de Saúde pode recomendar o consumo de um óleo industrial como o de milho, que passa por 5-6 processos químicos-industriais (se não acredita, tente espremer uma semente de milho e veja se sai algum óleo. Tente fazer o mesmo como uma azeitona, e reflita se tem alguma diferença entre os dois óleos), para produzir um óleo cheio de pontos de oxidação e claramente tóxico para o ser humano, e não recomendar o consumo de comidas que foram a base da evolução da nossa espécie? Bullshit total que é repetido acriticamente por um monte de médicos, nutricionistas e pessoas da imprensa. O ceticismo é fundamental para nos defender de informações errôneas, inclusive de organizações sérias como a OMS.

       Porém, não se pode confundir ceticismo com cinismo. Eu, pessoalmente, adoro um cinismo inteligente, especialmente no humor. Algo como o Wood Allen consegue em alguns filmes. Ou a ironia Socrática. Ou o humor de um comediante como George Carlin. Se há algo que não aprecio é quem tenta fazer ironia de forma tosca.  Se gosto do cinismo inteligente em algumas ocasiões, isso não significa que o cinismo em excesso é uma boa faceta de uma vida bem vivida. Nós, enquanto humanos, precisamos confiar, ter empatia e acreditar na boa vontade de outras pessoas.  É algo difícil de explicar, algo que vem da experiência de vida, o difícil balanço entre ceticismo, cinismo e confiança.

Não é tão brilhante e inteligente como um George Carlin? Sério não tente ser irônico, pois na maioria das vezes o resultado é tosco.

            Portanto, o nome do presente artigo não é uma qualificação negativa do ceticismo. Eu mesmo sou cético em várias situações. O que pretendo fazer aqui, e o que chamo de céticos, é a ideia, ou conjunto de ideias, de que a reação ao SARS-COV-2 foi e está sendo exagerada, e provocará danos econômicos, emocionais e sociais profundos muito maiores do que a ameaça do próprio vírus.  Eles estão corretos?

CETICISMO NÃO É BIZARRICE, TOLICE OU IDIOTICE

     Esse espaço, e esse artigo em especial, será devotado a discussão de questões técnicas, de argumentos que fazem sentido ou não. Não vai se tratar de tolices como "O Vírus Chinês", ou o "Vírus criado pelo partido comunista chinês para dominar o mundo e avançar o globalismo" ou "isso é um golpe da esquerda fabiana para tomar o controle do mundo" ou qualquer outra bizarrice. Aqui não é o espaço para isso, e eu não perderia o meu, nem o seu prezado leitor, tempo com isso.

         FONTES

         Há inúmeras fontes com uma posição mais crítica à “histeria” em relação ao COVID19. Eu já li dezenas e dezenas de artigos, e não faria sentido citá-los todos aqui.  Há um site de um Médico Suíço que faz uma compilação quase diária de notícias, fatos, entrevistas, etc, que de alguma maneira questionam a narrativa predominante sobre o COVID19.  Sugiro a consulta dele para maiores informações. Quem tiver interesse, pode ficar horas e horas lendo as diversas fontes ali indicadas.

A POLUIÇÃO DO NORTE DA ITÁLIA E DE WUHAN

      Um dos primeiros argumentos que li no site suíço recomendado foi de que as mortes em Wuhan na China, e especialmente no norte da Itália, poderiam ser explicadas não porque o SARS-COV-2 fosse necessariamente mais letal do que um dos diversos vírus da gripe, mas sim que a poluição nesses lugares faria com que a probabilidade por insuficiência respiratória aguda de vir a óbito fosse muito aumentada em relação a outras regiões. Como o norte da Itália e Wuhan são regiões de muita poluição, essa seria uma explicação para as cenas (de 4 semanas atrás) de centenas de pessoas entubadas e morrendo em hospitais lotados.

A região do norte da Itália é um dos lugares mais poluídos da Europa

E isso explicaria a diferença de mortalidade das regiões norte e sul da Itália, por exemplo, e seria uma explicação de um vírus diferente chegando numa população sem imunidade ocasionando problemas respiratórios.

          Essa explicação poderia fazer total sentido. Porém, como algumas semanas passaram, como novos focos de muita mortalidade aconteceram em Madrid, Nova Iorque, Bélgica, Guayaquil, entre outros lugares, essa explicação parece não se sustentar. Com certeza a poluição de um lugar piora bastante o prognóstico para uma doença que ataca principalmente a capacidade de respirar, mas apenas a poluição com certeza não parece explicar esse excesso de internações em variadas cidades no mundo.

A INEXISTÊNCIA DE EXCESSO DE MORTALIDADE

          Um dos argumentos muito utilizado há 3-4 semanas pelo site do médico suíço era de que os serviços que mostram a mortalidade na Europa não apontavam nenhum excesso de mortalidade. Ou seja, as cenas na Itália poderiam ser chocantes, mas não estava morrendo mais gente do que seria  esperado, baseado em anos anteriores, ou seja, não haveria excesso de mortalidade. Poderia parecer contra-intuitivo, mas os dados mostravam que o que estava acontecendo na Itália talvez fossem uma miragem. O autor se utilizava, para a sua análise, de um site chamado Euro Momo (1) - European Monitoring of Excess Mortality.

      Eu tinha lido de algumas pessoas que eram críticas a esse argumento da não existência de excesso de mortalidade, que as estatísticas levam algumas semanas para serem atualizadas, e que o dado da semana não necessariamente representa em tempo real o que está acontecendo.

         Pois bem, resolvi ir ao site há uns dias, e olha o que se encontra no primeiro parágrafo:

"Pooled mortality estimates from the EuroMOMO network continue to show a marked increase in excess all-cause mortality overall for the participating European countries, coinciding with the current COVID-19 global pandemic. This overall excess mortality is, however, driven by a very substantial excess mortality in some countries, primarily seen in the age group of 65 years and above, but also in the age group of 15-64 years"

"A Mortalidade combinada estimada da rede EuroMOMO continua a mostrar um aumento acentuado no excesso de mortalidade por todas as causas para os países europeus participantes, coincidindo com a pandemia global de COVID19. No geral o excesso de mortalidade é, contudo, ocasionado por um aumento substancial do excesso de mortalidade em alguns países, primariamente visto no grupo etário acima de 65 anos e acima, mas também no grupo de 15-64 anos."

[

Gráfico tirado diretamente do site Euromomo. As áreas num azul mais escuro são aquelas que apresentam um excesso de mortalidade muito alto. O Excesso de mortalidade vem justamente dos países mais duramente atingidos: Itália, Espanha, França  e Inglaterra. Interessante notar que também há aumento de excesso de mortalidade na população mais jovem classificada entre 15-64 anos.

        Como uma imagem vale mais do que mil palavras, vou disponibilizar algumas outras imagens sobre excesso de mortalidade em vários lugares.

As linhas vermelhas são os picos de mortes na cidade de NY. Reparem no pico no atentado de 11 de setembro em 2001, com o que aconteceu a partir do início de abril desse ano.

Mortes semanais nos EUA. Câncer e doenças cardíacas são as causas de morte maiores nos EUA (e no mundo em geral). Aproximadamente 50-55% das mortes no mundo são causadas por Câncer e doenças cardíacas. No gráfico. se mostra o número de mortes  por acidente de carro (uma linha reta basicamente) e por algumas temporadas mais amenas e piores de gripe. A linha vermelha representa o COVID19.

Excesso de Mortalidade França e algumas regiões.

Excesso de Mortalidade Inglaterra

Excesso de mortalidade Lombardia, norte da Itália

Excesso de mortalidade Inglaterra

COVID19 comparada com a média de mortalidade de gripe e Pneumonia na Inglaterra (média dos últimos cinco anos).

         Por fim, no Equador, o excesso de mortalidade talvez seja 10 vezes maior na cidade de Guayaquil.  A mortalidade oficial por COVID19 de todo o Equador está em apenas 500 mortos (até 20 de abril), mas apenas na província de Guayos (onde a cidade está localizada) talvez haja um excesso de 6000 mortos, apenas até 15 de abril, não contabilizados. O colapso do sistema de saúde no Equador parece muito pior do que nos países europeus, e me incomoda que a imprensa brasileira não está prestando atenção nisso, pois essa cidade pode ser muito mais parecida do que pode acontecer em alguns locais no país do que o que ocorreu na Europa. A reportagem tem um pequeno vídeo que eu sugiro que os leitores vejam (2).

     Portanto, esse argumento da inexistência de excesso de mortalidade, assim como o da poluição, parece não ter mais apoio nos dados

IT IS NOT WORSE THAN THE FLU

          O argumento é utlizado ad nauseam  no Twitter (eu acompanho o Twitter atualmente, pois sigo alguns cientistas, e eles sempre disponibilizam muito material e insight valiosos) é de que o COVID19 não é pior do que a gripe. Para nós brasileiros é difícil de entender esse argumento, pois a gripe no Brasil numa temporada não muito severa mata centenas de pessoas, e numa temporada mais severa mata menos de duas mil pessoas por ano. 

     Nos EUA, porém, a situação não é essa. Numa temporada amena, a gripe mata de 10 a 20 mil pessoas. Numa temporada mais severa, algo em torno de 60 mil. Então, numa temporada severa de gripe nos EUA morre mais gente por causa dessa doença do que há homicídios no Brasil. Por isso, essa insistência de americanos e europeus toda hora estarem comparando com a gripe.

            O COVID19 não seria pior do que uma temporada ruim de gripe, sim dezenas de milhares de pessoas morem, mas não se fecha a economia ocasionando prejuízos de trilhões de dólares para combater a mortalidade da gripe, então porque se está fazendo isso em relação ao COVID19? Não faz sentido, segundo essa linha de raciocínio.

           Mas, como pode ser a mesma coisa que a gripe? Nos EUA, já passam de 40 mil mortes em algo em torno de quatro semanas, como uma doença como essa, que já matou mais de 0.125% de toda população de NY (apenas para efeito de comparação, 0.125% de toda população no Brasil seriam 250 mil pessoas, algo em torno de cinco anos de número total de homicídios, isso que o Brasil é o país com mais assassinatos em números absolutos do mundo inteiro) pode ser parecido com a gripe sazonal?  

É PIOR DO QUE A GRIPE, MAS MATA COMO A GRIPE

        Muitas pessoas desconfiam do argumento anterior, eu mesmo desconfio apesar de não ser especialista. Por que algumas cidades estão tendo uma mortalidade tão alta? Como isso pode se comparar uma temporada de gripe? Parece que não há como conciliar esses fatos, mas há uma explicação possível.

      Essa seria uma doença muito mais contagiosa do que a gripe, mas não é mais letal. Ou seja, o que uma temporada ruim de gripe leva seis a sete meses, já que o R-Naught é baixo,  o COVID19 leva apenas quatro-seis semanas, já que o R-Naught é alto. Portanto, o COVID19 é apenas uma gripe muito forte concentrada em pouco tempo, mas em última instância o vírus SARS-COV-2 não é mais letal do que o vírus da Influenza. 

       Ele seria pior, apesar de ter a mesma letalidade, porque como ele é mais transmissível, muitas pessoas são infectadas num espaço de tempo menor, ao invés de 4-5 meses numa temporada de gripe, a infecção do SARS-COV-2 se dá em 4-6 semanas.  Sendo assim, mais pessoas precisam de hospitalização ao mesmo tempo, o que pode ocasionar que alguns sistemas de saúde possam colapsar, não pela gravidade do vírus, mas sim porque as hospitalizações são concentradas. 

           Uma maneira de pensar nesse argumento é que  a gripe seria uma COVID19 mas com a curva achatada, ou seja (espera-se que os leitores dessa série já tenham dominado esse conceito, senão, leia a partir da Primeira Parte), o número de infectados é o mesmo, e de mortes também, mas as infecções e as mortes por uma temporada ruim de gripe são espalhadas por vários meses e não concentradas em algumas semanas.

    Como saber se esse argumento é válido? Isso nos leva, novamente, aos modelos Imperial College x Oxford. Mas, além disso, e eu não vejo ninguém falando sobre isso, mesmo em espaços de especialistas,  essa comparação do índice de fatalidade da gripe e das estimativas mais baixas para o COVID19(da ordem de 0.1%) possui alguns problemas.

SIM, É UMA QUESTÃO DE DENOMINADOR (INFECTADOS), MAS TAMBÉM DE NUMERADOR (MORTES) - CFR X IRF

          Na verdade, o único argumento, em minha opinião, realmente válido diz respeito ao número de infectados, e o real índice de fatalidade da doença. Peguemos o caso da Itália, por exemplo. Segundo o worldometers.info/coronavirus/ no dia 21 de abril de 2019 havia 183.957 casos positivos diagnosticados e 24.648 mortes. Sendo assim, o Case Fatality Rate (CFR) seria de 13.3% (24.648/183.957), o que seria algo assustador. Porém, qual seria o Infection Fatality Rate (IFR), ou seja, qual é a letalidade da doença? No primeiro caso, CFR, calcula-se apenas a mortalidade em relação aos casos infectados comprovados. No segundo caso, IFR, calcula-se a letalidade potencial da doença.

      É evidente, e isso há muito é sabido, que uma parcela significativa dos casos de infecção de COVID19 são de pessoas assintomáticas ou com sintomas leves. Como não há testes suficientes, esses casos não são testados na maioria dos países. A grande discussão então é qual é o denominador, quão grande o número de pessoas diagnosticadas em relação a não diagnosticadas.

    Peguem-se os números Italianos. Se para cada Italiano identificado com a doença, há outros 10 não identificados (seja por serem assintomáticos, sintomas leves ou não testados), o IFR seria de 1.3% (13.3%/10). "Poxa, Soul, 10 pessoas não identificadas para cada uma pessoa identificada? Não é demais?" Acredito que não, para o caso Italiano o número deve ser até mesmo maior.

         Porém, para que o IFR do COVID19 seja de 0.1%, ou seja parecido com o da gripe sazonal, deve haver não 10, 20 ou 30 pessoas não testadas mas infectadas para cada um testado e infectado, mas sim 130 (13.3%/130 = 0.1%). Ter 10-20 vezes mais pessoas não identificadas porque assintomáticas ou com sintomas leves, parece-me uma proposição razoável para alguns lugares, 130 vezes não me parece nem um pouco razoável. Isso significa que a quantidade de assintomáticos ou com sintomas leves não seria 85% dos casos, mas algo como 99% dos casos, e nenhum dado por enquanto aponta nessa direção.

         Entretanto, ainda existe mais nuance. Para saber o verdadeiro IFR, é preciso saber o verdadeiro denominador representado pelo número total de infectados (ou ao menos uma aproximação mais próxima da realidade), mas é imprescindível também saber o número mortes, o que será tratado melhor nas próximas seções

       Apenas, e aqui remeto ao último parágrafo da seção anterior, é preciso fazer outro adendo em relação a gripe. No site do CDC (órgão americano para controle de doenças) consta diversas estimativas para os números de infectados, hospitalizados e mortos em cada temporada de gripe nos EUA nos últimos anos.  Realmente, a mortalidade fica em torno de 0.1-0.12% (3). 

     Há, um enorme, porém. O site do CDC diz expressamente que a mortalidade é calculada sobre os casos estimados sintomáticos para a doença. Ora, se é para ser coerente com o argumento, e os casos assintomáticos de gripe? Também entram no cálculo? Numa rápida consulta, vi que os casos assintomáticos de gripe podem chegar a quase 80% dos casos (4). Se este for o caso, o IFR da gripe na verdade seria muito menor do que o 0.1% estimado, e se assim o for, COVID19 tem o potencial, mesmo com um IFR de 0.1% de ser algumas vezes mais letal.

MORTES COM COVID19 NÃO POR CAUSA DO SARS-COV-2

         Se o argumento da inexistência de excesso de mortalidade aparentemente não se sustenta, um argumento correlacionado é que as pessoas estão morrendo com COVID19, não por causa do vírus. Por algum motivo, o excesso de mortes se daria por algum motivo outro, e não pela pandemia de um vírus desconhecido. Há vídeos circulando, inclusive de alguns médicos, dizendo que haveria uma pressão para colocar nos certificados de morte que uma das causas principais seria COVID19, mesmo que não haja qualquer relação com o vírus, e o simples fato de alguém morrer por insuficiência respiratória e testar positivo para COVID19 não significaria que o vírus teria sido um fator importante, e haveria uma notificação em excesso, inflando artificialmente o número de mortes pelo SARS-COV-2.

         Eu acho esse argumento ainda mais inverosímil. Na verdade, eu acredito que a inúmeros fatos apontando justamente para a direção oposta:  há na verdade uma subnotificação enorme no número de mortos pela doença em vários lugares do mundo.

         Hoje saiu uma reportagem no NYT (5) mostrando que pela consulta do excesso de mortalidade, e pelos números oficiais de mortos pela COVID19, na verdade em apenas 11 países haveria quase 30 mil mortos a menos contados (isso considerando números apenas até duas semanas atrás, a subnotificação pode ser até mesmo maior). Uma reportagem da CNN mostra o mesmo para Inglaterra com 4 mil mortes não contabilizados (6). Alguns dados da reportagem do NYT:

                         

A tabela mostra na primeira coluna o percentual de mortes acima da média anual para o mesmo período em anos anteriores. Chama atenção a  cidade de Nova Iorque com 300% de aumento. A segunda coluna mostra o número total de excesso de mortalidade. A terceira coluna mostra o número oficial de mortes associado ao COVID19. E a última a diferença entre os números oficiais de morte pelo vírus e o número absoluto de excesso de mortalidade. Haveria 4 mil mortes a mais na cidade de NY, o que levaria a mortalidade total até agora da cidade para incríveis 0.21% (para efeito de comparação 0.21% da população brasileira seria algo em torno de 460 mil pessoas)

Excesso na Suíça e Suécia

Grande excesso na Holanda e Bélgica 

O mesmo na França.

            O que achei interessante, no sentido não da tragédia óbvia mas pelos dados, foi que eles buscaram dados para países que tenho muito interesse e não há quase nenhuma informação (Indonésia e Turquia). Tenho interesse, pois esses países são de renda média como o Brasil, com grandes populações, problemas com governos, problemas econômicos anteriores (especialmente a Turquia) e onde os dados oficiais com certeza são subnotificados por uma grande margem. Tanto Brasil, Turquia e Indonésia possuem números ridículos de testes realizados em suas populações com menos de 300-400 testes por 1 milhão de habitantes, enquanto países como a Alemanha, por exemplo, possui algo em torno de 25 mil testes por 1 milhão de habitantes (sim, um fator de 80 vezes a menos, estamos tão ruins assim).

 Enterros em Jakarta (capital da Indonésia, país com o maior número de Muçulmanos. Não, não é um país no Oriente Médio) com grande excesso, isso apenas até o final de março. 

O mesmo está acontecendo em Istambul

         Portanto, esse argumento de que pessoas estão morrendo com COVID19 e não de COVID19 não faz muito sentido em face desse aumento enorme de mortalidade no período. Já é muito sabido que pessoas obesas, com diabetes, com doenças cardíacas (praticamente a maior parcela de adultos nos EUA e provavelmente no Brasil) possuem um risco muito mais aumentado de mortalidade e complicação do que uma pessoa saudável. Isso foi tratado na Segunda Parte dessa série.

   Porém, uma pessoa com diabetes pode vir a falecer de diabetes, mas isso pode demorar anos, talvez décadas, já que a doença pode ser mantida sob relativo controle e piora gradual da saúde. Sendo assim, uma diabético morrer em questão de dias depois da infecção por causa de um vírus, e dizer que a pessoa morreu de diabetes e não do vírus não faz o menor sentido. A diabetes, o problema cardíaco, ou a obesidade, são fatores de risco, mas isso não quer dizer que as pessoas iriam morrer em poucas semanas. Se não fosse o vírus não faria sentido haver uma aumento enorme no excesso de mortalidade.

          Na verdade, os números podem ser ainda maiores. No gráfico abaixo, é mostrado um aumento enorme em mortes por ataque cardíaco em NYC no período de março até o começo de abril de 2020 comparado com 2019. Não faz sentido as pessoas num mês começarem a morrer de 5 a 10 vezes mais por mortes súbitas cardíacas sem que haja um fator por trás disso. O vírus SARS-COV-2 não ataca apenas os pulmões, mas também o coração, em algo chamado myocarditis, uma inflamação no coração. Será que é isso que explica esse aumento enorme de eventos cardíacos na capital financeira do mundo no período? Eu acredito que essa é uma explicação plausível.

PROFESSOR JOHN IOANNIDIS 

  Na seção das fontes para uma compilação de notícias "céticas" em relação à "histeria" das diversas respostas governamentais ao COVID19 , eu coloquei o site do médico suíço, pois ele é um compilador. Porém, deveria ter mencionado, que talvez o nome de maior peso no "ceticismo" da reação dos governos e das pessoas, é o professor John Ioannidis.

     Talvez esse nome não queria dizer nada para vocês, prezados leitores. Porém, quem acompanha os debates nutricionais conhece muito bem quem é John Ioannidis. Ele é um professor de Stanford cuja especialidade basicamente é a análise de dados e de estudos científicos. Ele é especialista em analisar estudos científicos. Ele é muito respeitado, é um cientista de um renome muito grande.

      É dele que vem críticas profundas ao que se chama de Epidemiologia Nutricional. Ele basicamente diz que a maior parte desses estudos não servem para absolutamente nada, no que acredito que ele tem razão. É por causa da fraqueza desses estudos, que a toda hora aparece que "ovo faz bem", "ovo faz mal", "comer carne vermelha causa câncer", "comer carne vermelha não causa câncer", e o público fica confuso, pois acredita que os cientistas a toda estão mudando de ideia. Não, meus amigos, é que os estudos são ruins mesmo, e epidemiologia nutricional é uma piada, e o professor John Ioannidis é um dos expoentes por trás dessa crítica.

        Ele já escreveu alguns artigos sobre o tema, e deu duas entrevistas para o mesmo canal de mídia social. Uma no dia 24 de março e outra no dia 17 de abril. Hoje, eu assisti as duas. Aconselho a quem tem interesse também a ouvir as duas.

         No artigo anterior, eu falei que tudo, em várias áreas estava muito incerto. Pois bem, nessa entrevista do dia 24 de março, o Professor Ioannidis errou bastante em suas previsões, e até mesmo em alguns fatos, e olha que foi a menos de um mês atrás.

          No começo do vídeo, ele explana que há uma chance grande do COVID19 não ser pior do que a gripe. O entrevistador então pergunta o que explica o que estaria acontecendo no norte da Itália (no final de março, o lugar mais caótico do mundo era o norte da Itália). Ele então diz que a Itália seria um outlier (ou seja um ponto fora da curva) e que os italianos seriam mais idosos e teriam mais doenças cardíacas do que qualquer país da Europa. Eu achei essa informação no mínimo estranha e fui checar:

Não, a Itália está longe de ser o país da Europa com maior comorbidade por doenças cardíacas (um fator de risco bem estabelecido atualmente para a severidade e eventual morte pela infecção pelo SARS-COV-2)

Na verdade, muito longe.

       

    Portanto, o professor errou feio nesse fato. E agora, 3-4 semanas depois, ficou claro que a Itália estava longe de ser um ponto fora da curva, e que o simples fato de ter uma população mais idosa não seria suficiente para explicar o aumento súbito no número de mortes, a cidade de NY e a cidade de Guayaquil seriam contra-exemplos. Ele fala também que Italianos fumariam mais, e isso aumentaria o risco. Por incrível que pareça, vários estudos estão mostrando que fumar ou ter sido ex-fumante não é um fator de risco significativo para um desfecho ruim em caso de infecção.

    Nos minutos 34 a 37, ele diz que haveria uma chance da mortalidade nos EUA não passar nem mesmo de 10 mil pessoas. Sim, ele fala que a mortalidade poderia ser superior a 10 mil pessoas, mas ele enfatiza bastante o fato de que talvez não chegasse nem nesse número. Quatro semanas depois esse número está em quase 50 mil nos EUA. Portanto, ele estava equivocado aqui também.

        Nesta segunda, entrevista, no começo ele fala de um estudo que ele está por trás, patrocinado por Stanford (7). Foi um teste de anticorpos para ver quantas pessoas no condado californiano de Santa Clara já teriam sido infectados pelo SARS-COV-2. O que me causou estranheza, é que esse estudo ainda não foi revisto por pares, está cheio de falhas potenciais graves, e ele, um grande estudioso de estudos científicos, dá um crédito enorme aos dados desse estudo. Eu, sinceramente, não entendi. Tendo em vista as conclusões desse estudo, ele então arremata de que é muito provável que a letalidade do COVID19 seja igual a uma temporada um pouco pior de gripe. 

      

       Os motivos da fraqueza do estudo serão abordados no próximo artigo onde discutirei apenas o tema Testes de detecção de anticorpos ou do próprio vírus.  O Professor John Ioannidis é uma sumidade na área. Se você se interessa deve ver as duas entrevistas, ele aborda diversos tópicos de uma maneira clara e objetiva. Apenas coloquei as minhas impressões, pois do primeiro para a segunda entrevista as projeções dele se mostraram equivocadas sobre a Itália e sobre o número de mortes nos EUA.

IFR DE NOVO: O NUMERADOR TAMBÉM É IMPORTANTE (NÚMERO DE MORTES)

         Se saber o denominador (número de infectados) é importante para saber o IFR da doença, é importante também saber o numerador (número de mortes). Parte-se do pressuposto que o número de mortes é algo que não tem como errar, mas nas outras seções foi mostrado que não é bem assim. 

         Além disso, muitos mortos já foram enterrados, não foram testados, e jamais entrarão nas estatísticas.  Sendo assim, para saber o IFR, e a ameaça real desse vírus, é necessário que tanto o número real de infectados e de mortes seja corretamente estimados. Imagine se a Itália subestimou o número de mortes em 50%. Isso significa que para o IFR ser de 0.1% num cenário como esse, o número de pessoas não identificadas para testadas deveria ser algo de 200 para uma, ou seja para cada um dos 184 mil infectados italianos identificados, teria que haver 200 outros italianos já infectados, ou aproximadamente 36 milhões, 60% de toda população. Possível? Talvez. Provável? Hum, eu diria que é extremamente improvável.

          Eu sei que esse artigo já está bem grande e cheio de nuances e conceitos. Mas, se você está lendo essa série, é porque provavelmente quer ter uma visão mais geral e ao mesmo tempo sobre essa situação inusitada em que vivemos. Há ainda mais uma detalhe.

        Há um Lag, ou seja, um espaçamento entre a infecção e a morte de uma pessoa. E esse conceito pouquíssimas pessoas, inclusive boa parte da mídia, estão entendendo. Há um período onde a pessoa é infectada e não sente nada. O prazo médio é de cinco dias, mas pode ir até 14 dias. Depois que os sintomas aparecem, em média, nas pessoas que isso ocorre, eles se agravam de uma semana a 10 dias depois. Quando a pessoa é hospitalizada, se ela necessita ser internada numa UTI, entre a hospitalização e a morte, em média esse tempo é de duas semanas. Ou seja, entre uma infecção e a morte se passam quase 30 dias. Entre uma hospitalização e a morte algumas semanas.

          Logo, ao se olhar para as mortes ocorridas num dia, na verdade está se olhando a situação que ocorreu há quatro semanas, não é a situação atual.  Esse conceito é de fundamental importância que seja entendido, até para entender em que pé um país, ou região, possa estar em relação à curva do surto.

         Quando se calcula a CFR (ou a IFR), leva-se em conta os infectados testados e a morte até o momento. Porém, isso é falho. Só é possível saber o número total de mortes, depois que todos os casos são resolvidos como recuperados ou mortos. Pegue-se a Itália, por exemplo. Há em torno de 184 mil pessoas infectadas, com cerca de 24 mil mortos com 51 mil recuperados (e isso ainda é polêmico), tendo 107 mil casos ativos. 

         Como na Itália talvez apenas os casos com sintomas mais agudos foram testados, é bem possível que desses 107 mil casos, talvez 7-8% dessas pessoas venham a falecer. Só será possível saber daqui umas 4-5 semanas. Portanto, se na Itália não houvesse mais nenhum infectado novo, é provável que o número de mortes subiria ainda mais ainda uns 7/8 mil, o que levaria a mortalidade para algo em torno de 31/32 mil pessoas, aumentando assim o CFR para algo em torno de 17.4% (32mil/184mil x 100%). 

         É por isso que mesmo depois das mortes terem chegado num pico de 800-900 por dia na Itália, e continuarem a diminuir, elas se encontram num platô pelos últimos 20 dias em torno de 450-550 pessoas por dia. E isso vai muito provavelmente acontecer nos EUA também, o que provavelmente fará que o número de mortes em território americano nessa primeira onda até meados de maio seja de pelo menos 70-80 mil pessoas.

Esse gráfico mostra bem esse conceito de Lag entre infecção e morte. A Coréia do Sul teve um aumento enorme de casos em duas semanas a partir do final de fevereiro e a partir da metade de março o número de novos casos começou a ficar quase que estagnado. O número de mortes, não, ele continuou aumentando. Tanto é verdade que o CFR da Coréia do Sul estava no começo em apenas 0.6% e atualmente está em 2.2% (quase o quádruplo)

         Porém, a pergunta fundamental, a dúvida maior dos céticos, e minha também, quão infectados nós estamos enquanto população?

FOMOS TODOS INFECTADOS E NÃO SENTIMOS NADA?

              Não há como fugir, prezados leitores, tudo leva a esse tema. O Peter Attia soltou um artigo na data de ontem, o qual sugiro a leitura, dizendo que está mais otimista, pois não acredita que os modelos iniciais capturaram as diversas incertezas (8). Ele então expõe que não acredita que o número de mortos nos EUA vai sequer passar de 100 mil, o que dirá um milhão.  Isso porque ou o vírus não é tão letal como se imaginava, e, ou, a população aprendeu que terá que praticar distanciamento social, o que com certeza vai diminuir o R-Naught do vírus. Ele acha que vai ser uma mistura dos dois.

         Nas últimas semanas, eu venho citando as diversas entrevistas feitas pelo Peter Attia. O admiro muito, pois ele produz talvez o podcast mais técnico na área de saúde. Ele é um cara que se formou em engenharia no MIT, depois fez medicina em Stanford, largou a profissão para ser analista de risco em Wall Street, e voltou para ser pesquisador na área de longevidade. Ele é técnico, minucioso, preciso (qualidades que admiro em qualquer discussão), e sabe muito sobre muita coisa, o que faz dele um entrevistador brilhante, especialmente quando entrevista outras pessoas brilhantes. Um médico que acompanha esse blog, e que virou meu amigo, no aniversário de um ano da minha filha (sim o convidei para festa, nossas famílias já se encontram algumas vezes) me disse que estava impressionado com o podcast dele (The Drive) e veio me agradecer pela indicação. 

         O que Peter Attia está falando, na verdade, é a discussão antiga sobre quem está mais correto: O Imperial College ou o "Modelo Oxford". Na parte que tratei sobre modelos, e é o foco do artigo do Attia, disse que modelos são falhos por natureza, eles são uma aproximação da verdade. Um bom modelo, e especialmente quem faz as modelagens, precisa ser humilde o suficiente para reconhecer isso, e especialmente para adaptar o modelo assim que novos fatos vão surgindo. Um modelo numa pandemia como essa não pode ser estático, dele deve ser dinâmico assim como a própria doença. Logo, é sandice ficar criticando modelos, especialmente quando eles são feitos em momentos de grande incerteza. O que se deve criticar é o apego a ideias e a modelos, não sendo abertos  aos fatos e dados novos que vão surgindo.

         O que, porém, o Peter Attia não trata expressamente no artigo dele, o que me deixou um pouco frustrado, é que a mortalidade não vai atingir centenas de milhares de pessoas apenas se uma parcela enorme da população americana já tiver sido infectada, fazendo com que a letalidade desse vírus, o IFR, seja na faixa de 0.1-0.15%. Se isso não for verdade, assumir que apenas com o distanciamento social, o vírus pode ser mantido sobre controle, parece-me uma premissa difícil de se aceitar. O especialista Michael Osterholm, citado aqui no último artigo, já disse algumas vezes que tentar parar um vírus que ataca as vias respiratórias superiores e inferiores (e não apenas inferiores como o SARS-COV-1 e o MERS-COV) e que pode ser transmitido por pessoas assintomáticas e pré-sintomáticas é como tentar "parar o vento".

       Ou seja, o vírus não vai deixar de existir, e a população será suscetível a infecção, até o surgimento de uma eventual vacina. Disso, Peter Attia não trata no artigo dele de forma expressa.  Mesmo se 30% de toda população de NY já tiver sido infectada (atualmente são algo em torno de 130 mil casos confirmados, isso significa dizer que haveria 2.6 milhões de pessoas já infectadas, ou seja uma relação de subnotificação de 20 vezes), a fatalidade da doença seria de 0.4%. Ora, seria necessário um distanciamento social enorme em todos os EUA durante muito tempo com consequências sociais, econômicas e políticas imprevisíveis, pois se 50% das pessoas forem infectadas, isso significaria uma mortalidade de aproximadamente 660 mil americanos num período de 12-15 meses (330 milhões x 50% x 0.4%) . Essa questão não foi respondida no artigo em questão.

        Aliás, essa pergunta não é respondida por nenhum dos céticos, nem mesmo nas entrevistas do professor John Ioannidis. Mesmo se a letalidade da doença for de apenas 0.1%, e se 50% dos americanos forem infectados, isso significa a morte de aproximadamente 165 mil americanos. Porém, para o IFR da COVID19 ser de 0.1%, é preciso que muita gente já tenha sido infectada, sendo uma esmagadora maioria assintomática.

         Fomos todos, ou a maioria, infectados ou não? Apenas com testes de anticorpos essa questão poderá ser respondida, só assim saberemos qual modelo é uma aproximação mais verdadeira da realidade: Imperial College ou Oxford.

          Como a questão de testes, e eventuais certificados de imunidade, é um tema complexo e cheio de nuances, e como a minha ideia sobre o tema mudou radicalmente nos últimos 10 dias, o próximo artigo será dedicado apenas a esse tema.

Um grande abraço!

LEIA AQUI A SEXTA PARTE

(1) https://www.euromomo.eu/

(2) Colapso do Sistema de Saúde do Equador
(3) https://www.cdc.gov/flu/about/burden/index.html
(4) https://www.nhs.uk/news/medical-practice/three-quarters-of-people-with-flu-have-no-symptoms/
(5) https://www.nytimes.com/interactive/2020/04/21/world/coronavirus-missing-deaths.html - 28 mil mortes a menos em relação a dados oficiais
(6) https://edition.cnn.com/2020/04/21/uk/uk-death-toll-coronavirus-statistics-gbr-intl/index.html
(7) Estudo Stanford

(8) https://peterattiamd.com/covid-19-whats-wrong-with-the-models/