CORONAVÍRUS - PARTE II

Olá, prezados leitores. Segue aqui a continuação. Para contexto, sugiro a leitura da primeira parte.

MAIS UM DISCLAIMER

                Pessoal, eu já coloquei na primeira parte a minha admissão de sofrer o efeito Dunning-Kruger, aliás como qualquer ser humano. Mas, vou novamente reforçar. Ninguém sabe ao certo para onde os mercados vão, o que vai acontecer com o mundo, como é a biologia desse novo vírus, se é melhor fazer quarentena ou não, de quem é a responsabilidade, etc, etc.

                É um cenário de extrema incerteza, e você, prezado leitor, se já não o faz, deveria cultivar mais a nobre arte racional, no qual a ciência moderna e a filosofia antiga se baseiam, de duvidar das próprias certezas.  Quem oferece certezas num momento como esse, além de sofrer de uma ilusão tremenda sobre a própria falibilidade humana, apenas mostra que não tem a capacidade de cultivar o aparato mental correto para tentar fazer boas perguntas.

                Tudo começa com boas perguntas, seja na ciência, seja na compreensão da realidade, e para realizar boas perguntas é necessário assumir que a realidade possui mistérios e complexidades.

SOU JOVEM, POSSO SOFRER SE FOR INFECTATO PELO SARS-COVID2? O CONCEITO DE MORBIDADE DIFERENCIANDO-SE DE MORTALIDADE

                Sim, pode.  A probabilidade é alta? Tudo leva a crer que a probabilidade é idêntica de pessoas mais velhas, ser jovem, até onde eu li, não confere imunidade.  Se for jovem e infectado, a probabilidade maior é não possuir sintomas ou sintomas leves (febre, tosse seca)? Sim, essa é a maior probabilidade. E qual é a chance de ter sintomas mais graves, a depender de uma internação hospitalar? Ninguém sabe ao certo.

                Os dados que vem tanto da Itália como da China mostram que a mortalidade está concentrada quase que exclusivamente em pessoas de mais idade. Na verdade, há poucos dias saiu um paper (1) mostrando que apenas 0.8% das pessoas que morreram na Itália não possuíam nenhuma comorbidade.  Por seu turno, cerca de 50% dos que faleceram tinha 3 ou mais comorbidades.  

Sim, se a pessoa tem mais doenças associadas, o risco de morte aumenta drasticamente. Ser saudável e a opção, e voltarei a esse ponto em artigo futuro

Aqui estão as morbidades, está em Italiano, mas é fácil entender. As principais são diabetes, hipertensão e doenças cardíacas

Sim, em relação a pessoas acima de 70 anos, a doença é muito grave. Homens morrem muito mais. Se o seu pai, avô, tem 75-80 anos, possui problemas prévios, sim ele tem um risco não desprezível de ir a óbito

           Portanto, e aqui é apenas uma especulação minha,  pois não vi nenhum especialista escrevendo ou dissertando a respeito com mais propriedade, a morbidade se intensifica de acordo com a idade, pois com o decorrer do tempo a probabilidade de se ter alguma doença degenerativa é maior. Logo, qual teria mais probabilidade de vir a óbito, uma pessoa com 70 anos sem nenhuma comorbidades, ou alguém de 55 anos com diabetes e pressão alta? Eu diria que a pessoa de 55 anos está em maior risco de ter complicações mais sérias que podem levar a óbito. Isso é apenas um achismo meu, repito, porém.

                Talvez ninguém vá lembrar, mas há anos eu falo que a humanidade deveria usar outras métricas para avaliar a métrica de sucesso de um povo. PIB per capta e dinheiro é apenas uma parte de uma equação complexa. Diversas vezes escrevi nesse espaço o fato de mais da metade de adultos acima de 50 anos nos EUA terem duas ou mais condição degenerativa, e que isso era um problema algumas ordens de grandeza maior do que terrorismo, muro com o México, e seja lá mais o que for. Uma população, no caso dos EUA, onde quase 50% das pessoas são diabéticas ou pré-diabéticas e 88% não são metabolicamente saudáveis, é uma população doente.  Por esses dados, o SARS-COV-2 pode fazer estrago por lá. 

            Não acredita? Uma reportagem recente vinda do reino unido, indica que quase 70% dos internados em estado grave pelo COVID19 naquele país são obesos, e que aproximadamente 40% possuem menos de 60 anos (2). Ou seja, pessoas abaixo de 60 anos estão longe de ser idosos, e a obesidade apenas é um marcador de outras doenças degenerativas, já que uma obesidade mórbida é bastante associada a diabetes ou hipertensão, por exemplo.

                Portanto, se você é jovem e metabolicamente saudável (e muitos leitores jovens desse espaço com certeza não o são), suas chances de ter sintomas muito severos parecem diminutas. Entretanto, não se pode saber ao certo. Há alguns dias saiu um paper nos EUA sobre a taxa de internação hospitalar e divisão por faixas etárias. Há várias críticas que se pode fazer a esse estudo, mas também tudo muda muito rapidamente, e quanto mais dados melhor. Nesse estudo, a taxa de hospitalização de pessoas jovens foi razoavelmente alta. Não foi algo de 2-3%, mas de 10% para cima. O estudo não mostrou comorbidades associadas, então não dá para saber quanto comorbidades como diabetes, câncer, pressão alta, doenças autoimunes, resistência à insulina, obesidade, etc, influenciam ou não na severidade da doença para necessitar internação em pacientes mais jovens.

Para quem não entende bem Inglês, os números mostram os casos de hospitalização, de internamento numa UTI e a mortalidade por faixa etária de pessoas com COVID19 entre 12 de fevereiro e 16 de março nos EUA. É possível observar que a taxa de internação hospitalar na faixa de 20-44 anos não foi nada baixa de 14.1%. Os casos de UTI não foram nada baixos de 2%. E a mortalidade sim foi baixa de 0.1%. A maior faixa etária acima de 85 anos, requereu o dobro de hospitalizações (31.3%), mas os óbitos foram muito maiores em 10.4% ou seja 100 vezes mais do que a faixa etária 20-44 anos. Isso indica que um jovem pode precisar ser hospitalizado, que não é algo improvável, mas a chance de morrer é bem pequena, se houver tratamento adequado, enquanto um idoso possui uma chance enorme de vir a óbito se precisar ser internado

                Há uma crítica óbvia a esse estudo. Primeiramente, não se sabe o número real de infectados que pode ser muito maior do que os diagnosticados. Logo, o denominador da equação aumenta, fazendo com que os números da tabela acima sejam muito menores.  Em que pese a crítica evidente a tabela acima, há relatos vários de jovens precisando de UTI para se manter vivos. Portanto, os dados não são ainda claros e precisos, e nem vão ser nas próximas semanas e meses, mas há informações apontando que jovens podem sim vir a precisar de hospitalização numa quantidade não desprezível.

                E se essa hospitalização não estiver disponível? E se um eventual leito de UTI não estiver disponível? Como dito na Parte I, e vem daí o conceito de achatar a curva, a mortalidade na faixa etária mais jovem pode aumentar e muito. Portanto, quando o ministro da Saúde Brasileira fala que a Itália está sofrendo porque tem muitos idosos, e como o Brasil possui uma população jovem o sofrimento não vai ser o mesmo, é verdade, desde que o sistema de saúde tenha condições mínimas de atender os jovens que vão ser hospitalizados, e partindo do pressuposto de que as condições de saúde de ambos os países são parecidas.  

Esse gráfico parece-me um pouco irreal, pois parte do pressuposto que no pico da infecção, mais de 10 milhões de pessoas precisariam de hospitalização. Talvez seja o cenário apocalíptico de tudo dando errado. Evidentemente, a linha de camas de UTI não comportaria nem um vigésimo desse worst case scenario. E, ah, isso é um gráfico para os EUA, talvez a capacidade de camas de UTI no Brasil seja ainda mais comprometida. Tudo leva a crer, porém, que esse não é um gráfico realista do que pode vir a ocorrer.

O Brasil tem 10.4% da população de 20 a 79 anos diagnosticada com diabetes, a Itália tem apenas 5% (3).  Quem já foi a Itália sabe que as pessoas são muito mais esbeltas e saudáveis do que o brasileiro médio. Se o Brasil possui 10.4% diabéticos, com certeza temos algo em torno de uns 40-45% de pré-diabéticos, e se fomos analisar a saúde metabólica de forma correta, pela insulina e melhor ainda por uma exame de Kraft, talvez tenhamos na verdade uns 70-75% de toda população acima de 20 anos com resistência grave à insulina. Logo, talvez nossa população seja bem mais jovem que a Italiana, mas por incrível que pareça bem mais doente.

Sendo assim, se você é jovem, e não é extremamente saudável, eu não ficaria tão tranquilo assim. Na minha percepção, nada maior do que 0.5% de precisar ser hospitalizado por um vírus desconhecido é algo pequeno para mim, o que dirá uma chance de 10%. 10 em uma chance de precisar ser hospitalizado por dificuldade para respirar? Uau, isso para mim está longe de ser baixo risco, se esses números forem verdadeiros, repito, e há muitos que acreditam que não o são, sendo o risco de necessidade de hospitalização bem menor.

E daí se você precisar ser hospitalizado? Se tudo der certo, se o sistema de saúde não tiver colapsado, se durante a sua internação você não tiver pegado uma infecção hospitalar, está tudo bem? Ninguém sabe ao certo.  Ninguém sabe as consequências de longo prazo, até porque esse surto tem alguns meses. “Como assim, quais consequências de longo prazo Soul?”.  Sim, consequências de longo prazo, ninguém é entubado numa UTI , ou colocado num ventilador para respirar artificialmente, e passa incólume dessa experiência.

Um dos médicos que mais respeito, Dr. Peter Attia, disse no último podcast sobre o COVID19 que ele tinha lido um paper sobre as consequências de longo prazo das pessoas que se recuperaram do SARS-COV (o primeiro surto SARS de 2002-2003). Ele disse que essas pessoas ao longo dos 10 anos seguintes, foram muito mais propensas a sofrer ataques cardíacos, a ter problemas pulmonares, a incapacitação laboral, etc, etc.  Desde que ouvi o podcast eu tentei localizar o paper, mas não consegui. Cheguei até mesmo a mandar uma mensagem para o Dr. Petter Attia pedindo o paper, mas ele não me respondeu.

Se a SARS-COV-2 também ataca os pulmões causando problemas respiratórios graves como a SARS, então talvez as pessoas que se recuperarem de sintomas graves do COVID19 podem estar aumentando e muito a sua morbidade, ou seja, a probabilidade de sofrer de outras doenças degenerativas.  Se isso for verdade, e com índices de hospitalização maiores do que uma gripe, vai ser uma notícia terrível. A maior causa de mortes no mundo são doenças cardíacas sendo responsáveis por quase 25% dos óbitos (com variação de país para país). Aumentar a sua chance de morrer de uma doença cardíaca, ou seja, aumentar a sua chance de morrer de algo que já é comum, por causa do COVID19, caso sintomas graves resultem em morbidade, não é uma notícia nada animadora.

Portanto, mortalidade e morbidade são coisas diferentes. A mortalidade do SARS-COV-2 pode ser não tão alta, especialmente em pessoas abaixo de 50 anos e relativamente saudáveis (digo relativamente, pois na verdade a maior parte da nossa população está adoecida e longe do seu potencial ótimo de saúde) se o sistema de saúde puder atender as pessoas que precisarem de atendimento. Entretanto,  a morbidade pode não ser tão baixa assim no médio-longo prazo, o que torna essa doença mais complicada. Deveríamos estar fazendo muito mais perguntas não apenas sobre a mortalidade, mas sim sobre a morbidade dessa doença, até para podermos entender os riscos de curto, médio e longo prazo desse vírus.

MAS É TÃO RUIM ASSIM? A CHINA COM QUASE 1.4 BILHÕES DE PESSOAS SÓ TEVE 80 MIL CASOS. A VIDA NÃO ESTÁ NORMALIZADA LÁ? AS ONDAS SUCESSIVAS DE CONTAMINAÇÃO

Por qual motivo a crise de Ebola não se espalhou pelo mundo inteiro?  A resposta é simples.  O vírus do ebola é altamente transmissível apenas quando a pessoa infectada está bastante sintomática, e se não me engano, é necessário contato com secreções corporais. Portanto, quando estoura um surto de Ebola, é muito mais fácil identificar os infectados e fazer um rastro das pessoas que entraram em contato com o infecato.  O SARS-COV-2, por seu turno, ao que tudo indica é altamente transmissível quando a pessoa infectada está assintomática, e isso faz toda a diferença.

Aliás, o primeiro surto de SARS-COV em 2002-2003 pode ser mais facilmente controlado, pois a pessoa infectada transmitia a doença dias depois de ser infectada e já apresentando sintomas claros da doença. O SARS-COV-2, ao contrário (e há algum debate em relação a isso), parece que pelo contrário, ele é mais altamente transmissível quando a pessoa está assintomática, e não tanto transmissível quando a pessoa está sintomática, e isso, para nós humanos é um verdadeiro pesadelo, pois torna praticamente impossível saber quem está ou não com a doença, a não ser fazendo milhões de testes na população.  O período de incubação do SARS-COV-2 varia de alguns dias até 14 dias, sendo que há casos registrados de até 22 dias, se não me engano. Imaginem, prezados leitores, uma pessoa por 22 dias assintomática e podendo transmitir o vírus?

Quer um cenário de pesadelo para o mundo? Um vírus com período de incubação de 40-60 dias e transmissível nesse período, com um R-Naught de 12-15 (absurdamente transmissível, o sarampo possui um R-O alto assim. Só não morremos aos milhões de sarampo, pois a maior parte da população está imunizada e entra o conceito de Herd Imunity que será abordado na parte III), e uma letalidade de 15-20%. Nesse cenário, que não é nada improvável, aí sim o mundo caminharia para um colapso financeiro completo.

A China, e experts pelo mundo dizem que os dados parecem confiáveis, aparentemente controlou o enorme surto na cidade de Wuhan. Como? Impondo uma quarentena por praticamente 60 dias. Como funcionou essa quarenta, como eles se alimentavam, como o governo fiscalizava a quarentena, são detalhes que não conheço, e adoraria ler uma matéria bem escrita por algum bom jornalista.  Foram 80 mil casos diagnosticados (o número pode e deve ter sido bem maior) e cerca de três mil mortes.  Triste, avassalador, mas por que fechar o mundo por causa disso?

O problema, e isso a China vai mostrar ou não ao mundo, é que o vírus não vai deixar de existir. E nada impede que haja ondas sucessivas de contaminação quando as barreiras de quarenta forem totalmente baixadas, e quando as pessoas puderem circular livremente novamente. Aliás, esse é um medo constante na China. Cito uma reportagem recente (4):

"Both Shanghai and Beijing reported a case of a locally-transmitted infection from an imported patient Tuesday.

State media warned of a second wave of infections, with the nationalistic Global Times warning on its front page that "inadequate quarantine measures" meant a second wave of infections was "highly likely, even inevitable". ("Ambas Shanghai e Beijing reportaram um caso de transmissão local de infecção de um paciente importado na terça-feira. A mídia estatal alertou que uma segunda onda de infecções, com o nationalista Global Times alertando na sua primeira página que "medidas inadequadas de quarentena" significam uma segunda onda de infecções é "altamente provável, talvez inevitável".

Portanto, apesar de impor medidas duras, de sacrificar sua economia, de perder milhares de vida, nada garante que não possam estourar novos surtos na China, e a doença tomar proporções ainda maiores. Como faz? Impede voos internacionais? Mas num mundo tão conectado, isso é possível? E com tantos focos mundo a fora, por quanto tempo a China consegue evitar outro surto? Ninguém sabe, e o mundo irá descobrir em poucos meses.

OS VÁRIOS FOCOS PELO MUNDO E AS ONDAS SUCESSIVAS DE CONTAMINAÇÃO

Já pararam para pensar na diferença do termo pandemia para uma epidemia? Eu nunca tinha refletido a respeito, mas apesar de algo óbvio e simples, foi um insight poderoso para mim. Uma epidemia é algo localizado, uma pandemia é algo espalhado por vários cantos do mundo. E por qual motivo isso é relevante?

Se um surto de uma doença alcança proporções epidêmicas, muitos casos, mas é restrita a uma área, é muito mais fácil contê-la, inclusive com medidas de quarentena drásticas. Isola-se a população afetada, espera-se que o surto diminua ou cesse, e vida que segue. Entretanto, quando há focos em várias regiões, se uma região controlar o seu foco com medidas de quarentena, por exemplo, nada impede que ela não importe casos de outras regiões, ocasionando mais uma onda de contaminação (tópico anterior).

Esse é o problema de uma pandemia. Talvez o que acontecer em Bangladesh ou na Nigéria (dois países pobres e extremamente populosos), possa afetar os EUA ou o Brasil, mesmo que esses países controlem seus focos de COVID19, ainda mais num mundo com fronteiras porosas e com uma economia tão interligada e conectada. 

Sendo assim, quer queiramos ou não, parece que estamos nessa juntos. A China ou Coréia do Sul, a não ser que o vírus não seja tão perigoso ou que sua população seja imune, não poderá ficar tranquila se a Índia tiver um foco enorme da doença, por exemplo. Sendo assim, o esforço deve ser conjunto para conter os focos em vários países, e isso obviamente é difícil.

Logo, do ponto de vista apenas de um país, talvez seja muito mais importante o número de focos dentro de um próprio país do que o número de infectados e mortos em geral desse mesmo país. Pelo que li, por exemplo, ao contrário da Itália que possui um grande foco no norte , a Espanha possui focos espalhados pelo país. Se isso for verdade, será mais difícil controlar o surto epidêmico na Espanha, quando as medidas de quarentena forem levantadas, do que na Itália, e a Espanha tende a ter mais mortes do que a Itália nas próximas semanas. O raciocínio pode ser equivocado e algumas semanas mostrarão se isso é correto ou não.

Por fim, recomendo o bom e curto vídeo do Peter Attia sobre esse tema do dia 23/03/2020

  Se você não entender, ele basicamente compara regiões com foco, e não necessariamente países inteiros, a carros indo em direção a um precipício. Há carros acelerando (como o Estado de NY), há carros que já caíram (região da Lombardia do norte da Itália), há carros que estão ainda com uma velocidade bem baixa e longe do precipício (Sicília, no sul da Itália, por exemplo), e essa é a dinâmica complexa que as pessoas inteligentes e preparadas como ele e outros precisam tentar modelar.

O texto já ficou grande, vai precisar de uma terceira parte apenas sobre a doença em si. Eu só quero falar de Brasil, mercado financeiro, de governo,  de mim mesmo e família, depois que ao menos os pedaços básicos do quebra-cabeça estejam minimamente entendidos e expostos.

Ah, nunca pedi isso, mas se gostou do texto e o achou com informações relevantes, passe para conhecidos.

Um abraço!

Leia a Parte III

(1) https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Report-COVID-2019_17_marzo-v2.pdf

(2) https://www.dailymail.co.uk/news/article-8142005/Being-obese-raises-coronavirus-risk-Medics-warn-patients-high-BMI-likely-die.html

(3) fonte Banco Mundial - https://data.worldbank.org/indicator/sh.sta.diab.zs

(4) https://www.channelnewsasia.com/news/asia/coronavirus-covid-19-china-new-cases-imported-12569894