CORONAVÍRUS PARTE IX - BRASIL - O PROBLEMA DA SUBNOTIFICAÇÃO

                Olá, prezados leitores. Antes de tudo, informo que já gravei o primeiro podcast. Foi uma entrevista com um leitor desse espaço, professor universitário de ciências biológicas. A conversa foi muito boa, e espero lançar o episódio nos próximos dias. Pretendo também tirar do papel algo que vinha pensando há anos: a atualização desse site para algo mais funcional, moderno, etc.

                Como sempre, sugiro a leitura dos demais artigos dessa série, como o o último artigo Parte VIII - Imunidade e Testes

MEU BRASIL BRASILEIRO

              

        Eu, em minha cabeça, teria alguns artigos a escrever antes de entrar no tema Brasil. Porém, ao que tudo indica, a situação do país está se agravando, e infelizmente talvez o nosso país seja o novo epicentro mundial da doença com consequências imprevisíveis. É sobre isso que pretendo tratar nesse artigo.

UM COMEDIANTE E UM BIÓLOGO

                O tema de subnotificação, coincidência ou não, foi tratado por um comediante e um biólogo nesses últimos dias. Recomendo fortemente que os programas sejam assistidos. O primeiro é o último Greg News. Eu gosto muito desse programa, acho muito bem-feito e bem divertido, isso independentemente se concordo ou não com tudo ou boa parte do que ali é exposto.  O segundo é a último vídeo do biólogo Atila, pois traz muitos insights interessantes sobre diversos números e está bastante atualizado.

Eu, particularmente, acho o Gregório Duvivier muito engraçado. Infelizmente, em tempos de polarização, muitas pessoas se antipatizam com ele por causa das opiniões políticas do mesmo. O programa dele no HBO Greg News acho muito bem-feito. O último foi sobre o problema das subnotificação.

O Biólogo Atila Iamarino vem se destacando nos últimos meses pelos seus vídeos. Como já dito no primeiro artigo da série, ele é uma boa fonte de informação em português. Nesse vídeo específico, ele foi bem didático sobre os desafios do Brasil para as próximas semanas.

        Eu recomendo os dois programas. Não quero nesse artigo ser apenas uma reprodução do que pode ser obtido nessas duas fontes, mas talvez acrescentar algumas outras informações, bem como talvez trazer um pouco mais de clareza sobre alguns tópicos.

         

ALL CAUSE MORTALITY (MORTALIDADE POR TODAS AS CAUSAS)

          Nos últimos 18 meses que venho me dedicando a estudar um pouco mais profundamente sobre nutrição, alguns aspectos da medicina, otimização da saúde, um termo costuma aparecer bastante: mortalidade por todas as causas. O que é isso? Para que serve esse conceito? A explicação é o que a própria expressão diz é simplesmente o número de mortes que ocorrem por todas as causas possíveis.

   Imagine-se uma droga que tem como promessa principal diminuir a mortalidade de pacientes com câncer do pâncreas (geralmente um câncer bem agressivo), aumentando assim a taxa de sobreviva média. Se um estudo mostrar que a droga realmente diminuir a mortalidade em relação ao câncer de pâncreas, o medicamento não pode ser considerado um sucesso sem saber o que a droga fez com a mortalidade por outras causas.

     Imagine que o estudo mostrou que as pessoas morreram menos por câncer de pâncreas, mas a mortalidade por ataques cardíacos aumentou, fazendo com que não houvesse qualquer diferença na mortalidade geral, ou pior, que a mortalidade geral no grupo da droga fosse maior do que o grupo placebo. Nesse caso, a droga se mostraria um retumbante fracasso, pois não adianta morrer menos de câncer por um tratamento, se este ocasiona um aumento da mortalidade por alguma outra causa. Esse é um, entre outros, do motivo de ser necessário fazer estudos duplo cego ramdomizados rigorosos para averiguar a eficácia e segurança de qualquer tratamento medicamentoso.

        Poucas pessoas sabem, mas colesterol elevado está associado a uma diminuição da  mortalidade por todas as causas. Há diversos estudos observacionais mostrando uma relação inversa entre mortalidade e colesterol. Esse é um ponto bem polêmico, mas há muitos dados nessa direção. Portanto, o colesterol, melhor dizendo a lipoproteína que carrega o colesterol pelo sangue, pode ser associado a um aumento na mortalidade cardíaca (algo que, em minha opinião, está longe de ser um assunto pacificado), mas isso não traduz necessariamente num aumento de mortalidade por todas as causas, pelo contrário. E por que isso ocorre? Porque colesterol muito baixo está associado com câncer, por exemplo. 

     

  Logo, a morte por todas as causas é o parâmetro final pelo qual qualquer intervenção médica deve ser julgada. A mortalidade também é uma métrica importante, talvez a mais importante, para saber os verdadeiros impactos de uma epidemia numa população específica. 

                      

"Nesse mundo nada é certo, apenas a morte e os impostos"

       Foi por esse motivo que na Parte VII desse série onde se tratou sobre os céticos, se fez questão de falar sobre a mortalidade em excesso de algumas regiões do mundo. Essa mortalidade pressupõe mortes por todas as causas. O número de pessoas que morrem todos os mês numa determinada localidade costuma ser constante e não possuir muita variação, a não ser que haja algum evento como um grande acidente ou algum surto de uma doença. 

    De um ano para o outro também não costuma haver variações bruscas, mas sim apenas de alguns pontos percentuais para baixo ou para cima. Logo, se numa cidade X morrem em média 30 pessoas por dia, e essa média se mantém constante (com alguns dias para mais outros para menos) durante vários meses, se num determinado dia morrem 120 pessoas, algo de diferente aconteceu. 

      É verdade que pode ser um evento aleatório, uma simples flutuação aleatória. Porém, se durante vários dias 120 pessoas morrem, é porque alguma coisa deve ter acontecido para explicar o excesso de mortalidade.

    Excesso de mortalidade nada mais é do que o número em excesso de mortes que se esperaria tendo em vista o número previsto de mortes para um determinado período numa determinada localidade. Na Parte VII dessa série, foi abordado o excesso expressivo de mortalidade de diversos países e cidades, dando conta que sim, esse excesso muito provavelmente é quase que todo ocasionado pelo SARS-COV-2. Esse conceito é importante para algumas secções mais adiante.

TESTING, TRACKING AND QUARANTINE  (TESTAGEM, REASTREAMENTO E QUARENTENA) - O PROBLEMA DA SUBNOTIFICAÇÃO DE CASOS

   

     O último artigo dessa série foi sobre imunidade e testes. Um país realizar testes é apenas uma parte da equação, nem de longe apenas realizar testes é suficiente. O objetivo de se realizar inúmeros testes para o controle de uma doença infecciosa é possibilitar que pessoas infectadas sejam localizadas, mas principalmente para que só possa fazer o rastreamento de toda linha de contatos potenciais que essa pessoa teve nos últimos dias/semanas. Fazer testes em massa e não fazer o rastreamento posterior é uma estratégia evidentemente falha. 

        Países como Taiwan e Coréia do Sul se destacam não apenas pela testagem abundante de sua população, mas especialmente pela capacidade de rastreamento dos casos e dos contatos próximos. Uma última etapa depois de testado, rastreado é a quarentena de pessoas infectadas. Essas pessoas devem ser quarentenadas onde? Em suas casas? Mas se outros membros da família não tiverem infectados? Em hotéis fornecidos pelo Estado? Essas não são perguntas triviais. 

    Minha mulher disse-me, não sei se é verídica ou não a história, que uma pessoa que mora sozinha foi diagnosticada com COVID19 e pediu para o síndico do condomínio fazer compras e deixar na porta do apartamento dela. Essa pessoa, aparentemente, começou a receber interfones de outros moradores o ameaçando e exortando que ele se mudasse de condomínio.

      Tirante o comportamento ético deplorável, esse é um problema enorme. Se uma pessoa mora sozinha, se não houver meios da mesma obter comida ou outras necessidades primárias, parece-me evidente que ela irá quebrar a auto-quarentena e expor outras pessoas a risco de contaminação. Países como a Coréia do Sul, por exemplo, determinam que todos os estrangeiros chegando no país sejam quarentenados em acomodações fornecidas pelo Governo durante 14 dias (1).

      Ou seja, a testagem é um primeiro passo, ele não é o único. Por que falo isso? Os EUA, por exemplo, aumentaram e muito a testagem desde o começo da crise em meados de fevereiro. Os EUA fazem aproximadamente 250 mil testes diários. Até 05 de maio, já realizaram quase 8 milhões de testes. Como o surto se disseminou pelo país, especialistas advertem que os EUA teriam que fazer ainda mais testes, muito mais. Porém, para além da questão da testagem, os EUA não parecem estar fazendo um rastreamento muito bom, pode-se dizer que é bem inferior do que alguns países asiáticos. Ou seja, os EUA estão superando o problema dos testes, mas não inteiramente, mas estão deixando a desejar na próxima etapa que é o rastreamento.

    E o Brasil? Bom, o Brasil até agora fez 340 mil testes (2). Sim, o Brasil desde o começo da crise até o dia 05 de maio realizou o mesmo número de testes que os EUA fazem em um dia e meio. Portanto, o Brasil não pode falar de rastreamento, e muito menos de quarentenas seletivas, pois ainda não saiu nem do primeiro "andar" que é uma testagem adequada. Aliás, longe disso, o Brasil tem uma testagem muito inferior, o que faz concluir que o Brasil está navegando às escuras nessa epidemia.

    Como o surto parece disseminado no país, infelizmente, a epidemia parece que está descontrolada no país, e o Governo Central não tem nem mesmos instrumentos para saber quão ruim é a situação. E aqui nem se está falando de assintomáticos, mas sim de casos graves onde nem assim testes estão sendo feitos. É por isso que o número atual de infectados no Brasil com toda absoluta certeza é muito maior do que os números oficiais. Quão maior?

   Um estudo da UFMG (3), tendo como base o número de internações por Síndrome Respiratória Aguda Grave até o final do mês de março de 2020, chegou no número de 7.7 não notificados para cada caso notificado. E, prezados leitores, como dito no parágrafo anterior seriam subnotificações de casos já graves que requereram internação hospitalar e não casos sintomáticos leves ou assintomáticos.

Os pesquisadores pegaram os dados por internação de síndrome respiratória de vários anos durante os três primeiros meses

E compararam com os anos.

         Claramente, em março de 2020 houve um aumento absurdo no número de internações hospitalares por síndrome respiratória aguda grave.  Corretamente, em minha opinião, os pesquisadores mineiros então concluem: 

"It is known that, in the present moment in Brazil, there is no atypical outbreak by other viruses such as Influenza, H1N1, MERS-Cov, etc. So we assume that an atypical increase in the cases of ARS hospitalization must then be attributed to COVID-19 infection"

"É conhecido que no presente momento no Brasil, não há nenhum surto atípico de outros vírus como Gripe, H1NI, MERS-COV, etc. Então, nós assumimos que o aumento atípico nos casos de hospitalizações por ARS devem ser atribuídas a infecção pro COVID19".

     Essa conclusão parece-me a única plausível. Se há um aumento de muitas vezes de internações hospitalares por síndrome respiratória, do que seria esperado tendo como base internações de anos anteriores, e não há nenhum outro surto de vírus, parece-me claro que a explicação óbvia é um aumento de internações por causa do SARS-COV-2 não notificadas.

      Há outros grupos de pesquisa que dizem que a subnotificação poderia ser da ordem de 15 para 1 (4). É difícil saber exatamente, mas o fato é certo que há uma imensa subnotificação de casos sintomáticos graves por falta de testes no país. Esses números são confirmados pelo próprio Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde:

Até 24 de abril havia quase que 40 mil internações por Síndrome Respiratória Aguda Grave em excesso no Brasil

O Ministério da Saúde está colocando um número enorme de SRAG como não especificada, e não pelo SARS-COV-2, o que não faz o menor sentido.

Nessa tabela pode-se ver. Internações por SRAG não especificada que no Brasil eram na faixa de 300-400 por semana, por algum mistério passaram para 3.500-5.000 por semana, um aumento de 10/12 vezes. Há algum outro vírus ocasionando um surto invisível de internações respiratórias no Brasil que não estamos sabendo ou isso é apenas o próprio Ministério da Saúde admitindo a subnotificação da doença?

         Sendo assim, a subnotificação, mesmo de casos graves, é imensa no Brasil. E isso atrapalha qualquer manejo minimamente eficiente de combate a epidemia e de uma reabertura controlada do comércio. Portanto, nesse quesito, é difícil imaginar um país numa situação pior do que a do Brasil, o que  leva a crer que o Brasil já pode ser o epicentro mundial da doença.

SUBNOTIFCIAÇÃO DE ÓBITOS?

         

       Se o número de casos, mesmos os graves, estão claramente não sendo notificados em sua totalidade, poderiam as mortes estar sendo sub-reportadas? Pode-se confiar nos números divulgados todos os dias pelo Ministério da Saúde? Está morrendo mais gente de COVID19 ou não?

    Um passo óbvio é ir no mesmo boletim epidemiológico fornecido pelo Ministério da Saúde (5) e observar o padrão de óbitos por síndrome respiratória aguda grave. É importante destacar que está se chamando atenção para esse problema, pois aparenta ser o problema principal da forma grave da doença: a dificuldade que as pessoas apresentam para respirar. Recentemente, outros problemas sérios, especialmente para os mais jovens e principalmente porque em muitos casos não leva a óbitos mas deixa sequelas, é o aumento expresso no número de derrames . O vírus SARS-COV-2 parece promover inflamações generalizadas em células endoteliais fazendo com que o organismo passe para um estado trombótico, ou seja numa formação acelerada de coágulos sanguíneos, que pode levar eventualmente a um derrame (6). 

   Porém, óbitos por SRAG parece ser um bom local para se observar se há óbitos em excesso ou não. Do último boletim epidemiológico:

     

         É possível ver pela tabela acima que até 26 de abril havia 8.881 mortes registradas pelo ministério da saúde de síndrome respiratória aguda grave. Dessas, 3.364 foram atribuídas diretamente ao SARS-COV-2.  Chamo atenção, assim como para as hospitalizações (ver seção acima), para as mortes por SRAG não especificada, ou seja que não se especificou a causa que ocasionou essa síndrome. Até a semana epidemiológica 09, o número de mortes no Brasil por SRAG não especificada variava na faixa de 30 a 50 por semana. A partir da semana 10 esse número passou a subir enormemente, chegando na faixa de 700 a 900 por semana. Um aumento incrível de 15-20 vezes. 

      As pessoas começaram a morrer por problemas respiratórios 10/15/20 vezes mais no Brasil de uma hora para a outra? Há algum outro vírus respiratório causando isso? Não parece ser o caso. É muito provável que a esmagadora maioria desse excesso de mortes por SRAG não especificada, trata-se na verdade de mortes ocasionadas por SARS-COV-2 que não irão entrar nas estatísticas oficiais. Ou seja, está havendo sim, por esses números, uma subnotificação enorme do número de óbitos.

      

     Veja essa reportagem de um jornal do Rio Grande do Sul (7):

"Dados da Secretaria Estadual da Saúde (SES) indicam que os óbitos provocados por problemas no sistema respiratório cresceram 602% e saltaram de 37 no ano passado para 260 neste ano, até 18 de abril. Oficialmente, a covid-19 respondia até aquele momento por 25 dessas ocorrências, o equivalente a 9,6%. A SES atribui a explosão na quantidade de mortes ligadas à SRAG a um maior nível de notificação das síndromes respiratórias em geral em razão do alerta provocado pela pandemia na rede de atendimento e descarta a possibilidade de que a diferença corresponda a uma subnotificação de coronavírus.

 Excluídos os óbitos provocados de forma comprovada pela covid-19, restam 235 vítimas a mais em 2020 em relação ao ano passado. Uma das hipóteses para explicar essa diferença poderia ser um avanço maior do que o divulgado oficialmente nos casos de covid-19 no Estado, mas a SES descarta o risco de uma subnotificação tão grande. Por meio de nota, a secretaria informou que trabalha com duas hipóteses: aumento na "sensibilidade" das notificações e um crescimento conjunto na circulação de outros vírus como o Influenza.

 Santa Catarina registra um cenário bastante semelhante ao gaúcho em relação aos casos de morte ou internação por SRAG. No Estado vizinho, a secretaria estadual contabilizou um salto de 605% no número de mortes por SRAG e de 552% nas internações pela mesma razão. O governo catarinense também alegou que poderia estar havendo uma maior "sensibilização" dos profissionais da saúde para fazer as notificações, além de uma maior procura dos doentes por atendimento hospitalar."

     A reportagem detectou aumento significativo no número de mortes no estado RS e também em SC. As secretarias estaduais dizem que não há subnotificação. Mas o que explicaria um aumento de 600% nas mortes por problemas respiratórios? A primeira resposta é a circulação de outros vírus como Influenza. Essa resposta não faz o menor sentido. Desde quando o Influenza ocasiona um aumento de 600% de mortes em relação ao mesmo período do ano passado? A segunda resposta é que houve um aumento na "sensibilidade" das notificações.

      Essa segunda explicação também não parece fazer muito sentido. Pessoas estão morrendo muito mais, comparado a anos anteriores, por problemas respiratórios, pois os profissionais de saúde estão mais atentos no ano de 2020 a pessoas morrendo por dificuldade de respirar? Eu imagino que uma morte por dificuldade respiratória não deve ser nada agradável de presenciar e deve ser difícil de não diagnosticar. Não parece ser razoável que um aumento de 600% seja explicável por uma maior "sensibilidade" no diagnóstico dos médicos de mortes respiratórias. 

      Além do SRAG não especificada, há um número grande casos (mais de 1000) em investigação. É muito provável que essas mortes sejam em sua imensa maioria ocasionada por SARS-COV-2. Sendo assim, em 26 de abril quando o Brasil dizia ter 3.364 mortes, é muito provável que o número real fosse mais do que o dobro disso.

       Porém, o problema das notificações pode ser ainda mais grave do que o óbvio descompasso no aumento de mortes por SRAG não especificada. Há outro possível número muito grande de não notificação, e vejo pouquíssimas pessoas prestando atenção nisso. Veja o gráfico abaixo de mortes em Manaus nos dias de 21 a 28 de abril:

        

     Para se ter em mente, o número de óbitos em Manaus é constante entre 28-30 mortes por dia. Seja por assassinatos, câncer, diabetes, etc. Manaus vem enterrando de 100 a 140 mortes por dia nas últimas duas semanas, ou seja, um excesso de mortalidade gigantesco. Mas vamos analisar os números acima. Em oito dias (21 a 28 de abril), esperaria que houvesse algo em torno de 240 mortos, e foi exatamente isso que ocorreu com 254 mortes na categoria "outros".

       77 mortes foram atribuídas ao COVID19. 7 mortes com suspeita de COVID19. Um número muito grande de 388 mortes por síndrome respiratória, o que deve ser quase tudo ocasionada por SARS-COV-2, e esses números não aparecerão nas estatísticas da mortalidade do novo vírus (o que é compatível com o que foi dito ao analisar os números do ministério da saúde). Porém, há um outro problema. O número de 262 mortes por causas indeterminadas.

     Se os óbitos por síndrome respiratória aguda grave não especificada ao menos aparecem no Boletim do Ministério da Saúde, mortes por causa indeterminada obviamente não aparecerão. Logo, essas mortes também não entrarão nas estatísticas oficiais. O número de mortes por causa não determinada em Manaus no período analisado é maior até mesmo do que o número de mortes esperado por mortalidade por todas as causas. É evidente que há um problema grande aí, e é muito possível que essas mortes por causa indeterminada possam ser na sua imensa maioria ocasionadas pelo SARS-COV-2. Por ausência de testes, pelo colapso do sistema de saúde, pelo estresse dos sistemas funerários, muitas pessoas falecidas estão sendo simplesmente declaradas como mortas por "causas desconhecidas".  

        

                   

O número de enterros em Manaus no mês de abril subiram de maneira vertiginosa.

      Portanto, no Brasil, atualmente, tudo leva a crer que além de estarmos navegando no escuro pela ausência completa de testes, e pela subnotificação enorme de casos, é muito provável que nem mesmo os mortos estão sendo contados de maneira correta. Portanto, o prognóstico para o Brasil nas próximas semanas e meses não é nada bom.

    Até o próximo artigo.

LEIA AQUI A PARTE VIII

(1) https://www.gov.uk/foreign-travel-advice/south-korea/coronavirus
(2) https://www.worldometers.info/coronavirus/
(3) Estudo UFMG
(4) https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2020/04/14/pesquisas-subnotificacao-casos-confirmados-brasil.htm
(5) https://www.saude.gov.br/boletins-epidemiologicos
(6) https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2009787?articleTools=true
(7) https://gauchazh.clicrbs.com.br/saude/noticia/2020/04/registro-de-mortes-por-sindrome-respiratoria-grave-cresce-602-no-rs-ck9j1bjf400od017nftx01ql7.html - mortes por SRAG sobem 600%